Você está prestes a realizar a sua prova de clínica médica e não sabe nem por onde começar. Decidiu, então, focar nos pontos mais importantes de cada tópico e torcer para que o que você estudou cair e você conseguir acertar a questão. Mas como saber escolher quais pontos daquela matéria são realmente importantes? Quantas vezes você já fez isso e aquela parte que você ignorou, achando que não valia nada, foi justamente a que caiu? Acredito que inúmeras. Então não se preocupe. Neste artigo você verá o que você não pode deixar de saber sobre a litíase urinária e será capaz de acertar boa parte das questões da sua prova.
O que compõe os cálculos renais?
A litíase renal (ou nefrolitíase) nada mais é do que a formação de cálculos dentro do sistema urinário de um paciente. Para entendermos um pouco mais sobre sua patologia, é necessário saber do que esses cálculos podem ser feitos. A maioria deles é formada de Oxalato de Cálcio, seguido dos cálculos de estruvita e dos de ácido úrico. Os cálculos de estruvita estão muito relacionados a infecções bacterianas, principalmente pelas bactérias proteus, pseudômonas e enterococcus. Essas bactérias possuem uma particularidade, que é a produção de uma enzima chamada urease, que degrada a ureia da urina e forma a amônia. Por esse motivo, o pH da urina desses pacientes encontra-se alcalinizado. Eles podem crescer espontaneamente e rapidamente até ocuparem toda a pelve renal, obtendo o aspecto conhecido como cálculos coraliformes.
Como são formados?
Os cálculos são formados pois na urina existem vários componentes que, quando se combinam, geram outros sais ditos como insolúveis, ou seja, que a água não é capaz de dissolver, e com isso há a formação de cristais. Quando esses cristais aumentam bastante de tamanho e se aderem, nós temos o surgimento dos cálculos renais. Algumas condições podem predispor a esse acontecimento, como por exemplo alguma doença que faça com que os solutos sejam excretados além do seu normal, o volume urinário reduzido (daí a importância de beber bastante água) e modificações no metabolismo (como alterações no pH sanguíneo).
Por que beber água reduz a incidência dos cálculos renais drasticamente? Quando ingerimos água, tornamos a urina mais diluída e menos concentrada desses sais. Sabe-se que a água é o principal inibidor da formação desses cristais. Um outro benefício, é que a ingestão de água facilita também a eliminação desses cálculos que foram formados há pouco tempo, porque o débito urinário também vai aumentar.
Como o paciente vai se apresentar?
Os pacientes que possuem um cálculo renal normalmente apresentam uma clínica exuberante de dor (lombalgia). Essa dor é causada porque os cálculos ficam impactados em regiões que chamamos de estreitamento daquele sistema urinário e o fluxo de urina, à medida que tenta expulsar e liberar aquela obstrução, promove uma dor em cólica conhecida como cólica nefrética. Esses estreitamentos se dão principalmente em 3 locais principais do ureter, conhecidos como estreitamentos fisiológicos do ureter, que são: junção ureteropélvica (sendo também o local mais comum de impactação desses cálculos), terço médio do ureter (local onde o ureter se cruza com alguns vasos ilíacos) e na junção vesicoureteral (junção do ureter com a bexiga).
Os quadros de cólica nefrética costumam durar em média 20 a 60 minutos. Ao exame físico, o sinal de Giordano encontra-se presente, refletindo um aumento e distensão da cápsula renal. Além da cólica, o quadro pode vir acompanhado de outros sintomas, como náuseas, vômitos, sudorese fria e síncope. Outro sintoma muito frequentemente encontrado nesses pacientes é a hematúria.
Complicações:
Os cálculos podem causar algumas complicações, sejam elas brandas ou com potenciais mais fatais. A pielonefrite é uma complicação bastante comum nesses pacientes. Eles irão apresentar quadros de febre (que normalmente é bastante alta), calafrios e leucocitose com desvio para a esquerda. A hidronefrose é outra complicação que pode ocorrer, devido essa obstrução do fluxo urinário pelo cálculo, nos casos em que ela pegar todo o lúmen do túbulo.
Como fazer o diagnóstico?
Para fecharmos o diagnóstico de litíase, somente a clínica do paciente não basta. Nós já vimos que os sintomas podem ser comuns a diversas doenças, e para confirmar que aqueles sintomas são decorrentes do cálculo, precisamos lançar mão de métodos radiológico, como exames de imagem. O exame padrão-ouro para isso é a tomografia computadorizada helicoidal não contrastada. Existe uma polêmica sobre o uso de ultrassom, pois apesar dele ser razoavelmente barato, disponível e não ter radiação, ele pode não ver alguns cálculos (principalmente no terço médio do ureter) e não consegue oferecer dados a respeito da densidade urinária. Então o problema de pedir um ultrassom é que você irá precisar de uma tomografia depois. Existe a possiblidade de solicitar uma ressonância magnética também, porém ela é mais cara e menos disponível que a tomografia.
Como tratar as crises?
Nos pacientes que chegarem à emergência com sintomas agudos da cólica renal (lembrando que esse é o principal sintoma dos pacientes com litíase), a medida que se mostra mais eficaz é a terapia médica expulsiva. Ela é composta pela associação de anti-inflamatórios (AINE) que, além de melhorarem a dor do paciente com seu efeito analgésico, eles impedem que a musculatura lisa do ureter se contraia. Além disso, a outra classe de medicamentos que vamos associar aos AINE são os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos, como a Tamsulosina, que vão relaxar diretamente a musculatura lisa do ureter. Com isso, eles facilitam a movimentação do cálculo pelo sistema urinário e, consequentemente, a sua saída pela uretra. Porém, essa terapia só é indicada para cálculos menores que 10 mm e que não possuam nenhuma outra complicação, pois no geral os cálculos menores que 5mm são expelidos sem a necessidade de bloqueadores alfa1-adrenergicos. Além disso, orientar sempre o paciente para aumentar a ingesta hídrica. É necessária uma hidratação vigorosa desses indivíduos, pois a água, como já vimos, aumenta o débito urinário e permite que o cálculo seja mais facilmente expelido pelas vias urinárias. Outras drogas que podem ser associadas são os corticoides (cuidado em avaliar a possibilidade de infecção antes) e a escopolamina.
Agora, para aqueles cálculos que são maiores do que 10 mm, eles dificilmente irão ser expelidos por conta própria através da terapia médica expulsiva, necessitando de medidas cirúrgicas para a sua retirada. Atualmente, existem 4 principais modalidades para a remoção desses cálculos cirurgicamente, que são: litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE), litotripsia por ureterorrenoscopia, nefrolitotomia percutânea e nefrolitotomia aberta. A LOCE já foi tratamento de escolha para esses casos, mas atualmente está quase abandonada devido a piora dos desfechos renais no longo prazo.
Quando usar o cateter duplo J?
Esse cateter é indicado para os cálculos renais que se encontram com complicações. Já vimos que as complicações podem ser uma pielonefrite, uma hidronefrose decorrente da obstrução do lúmen, entre outros. Nesses casos, devemos inicialmente desobstruir essa via urinária com o cateter chamado duplo J e posteriormente realizamos a eliminação dos cálculos.
Tratamento ambulatorial:
Para os cálculos formados por oxalato de cálcio, o tratamento baseia-se em dieta pobre em sal e proteínas, além do aumento da ingesta hídrica (2 a 3 litros por dia). Por que uma dieta pobre em sal? Pois a reabsorção de sódio anda junto com a reabsorção de cálcio, que ocorrem no túbulo proximal. Se reduzirmos a ingesta de sódio, iremos aumentar a sua reabsorção nos túbulos e, consequentemente, aumentaremos a concentração de cálcio. Com menos cálcio sendo liberado na urina, menor será o risco da formação de cristais de oxalato de cálcio. Associado a isso, entramos com um diurético tiazídico, sendo a hidroclorotiazida a droga de escolha. Esses remédios inibem a reabsorção de NaCl nos túbulos, e o rim irá aumentar a reabsorção de cálcio para compensar a perda de NaCl. Para o tratamento dos cálculos de estruvita, devemos iniciar a terapia antimicrobiana no paciente, para acabar com as bactérias que estão produzindo essa urease e prejudicando a função básica do indivíduo. Além disso, em casos refratários ao tratamento, podemos fazer o ácido acetoidroxâmico, que irá atuar na inibição da urease. E, por fim, os cálculos de ácido úrico. Eles baseiam-se na associação de uma dieta rica em purinas.
Conclusão:
Aqui estão alguns dos principais conceitos que você vai precisar dominar para a sua prova. Sabemos que o módulo de nefrologia é grande e intenso, sendo assim, quando sentir vontade de largar tudo pro alto, lembre-se que o Jaleko tem vários artigos resumindo os assuntos para que você consiga sedimentar bastante os seus aprendizados!
Gostei muito do seu texto, bem complexo!!!
Obrigado, Kelly! Continue acompanhando as nossas postagens.