Você está lá no seu plantão na emergência de um hospital nobre e se depara com um paciente irresponsivo aos chamados. O que você faz, primeiramente, para garantir as vias aéreas desse indivíduo? Intuba! Então você precisa dominar a técnica de intubação para garantir um procedimento de sucesso e sem intercorrências. Esse roteiro te ensina o passo a passo para a realização da intubação orotraqueal, além das principais indicações e contraindicações do procedimento.
Definição
A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento baseado na passagem da orofaringe de um indivíduo, para o auxílio e/ou manutenção de uma ventilação pulmonar adequada. Consiste em uma das maneiras mais arcaicas, porém não menos eficazes, de fazer com que nosso paciente receba a ventilação adequada e de instalar nele uma via aérea definitiva.
Indicações
Basicamente, indicamos o procedimento quando o paciente apresenta uma falha na oxigenação ou ventilação, quando há incapacidade de proteger a via aérea, quando o paciente apresenta escala de coma de Glasgow ≤ 8, quando vamos realizar procedimentos cirúrgicos, em pacientes com franca insuficiência respiratória aguda, em pacientes chocados, em vítimas de trauma e durante reanimação cardiorrespiratória.
Material
Antes de iniciarmos o procedimento, devemos separar o material que vamos utilizar para otimizar o nosso tempo durante a realização da intubação. Não se trata de um procedimento estéril, então vamos precisar somente dos equipamentos de proteção individual, como luvas de procedimento, máscara e óculos.
Além disso, utilizaremos um coxim. Essa estrutura nada mais é do que um “travesseiro” que nos ajudará a posicionar melhor o paciente, fazendo com que as suas vias aéreas se retifiquem (colocando em posição olfativa) e permitam uma passagem mais eficaz do tubo pela via aérea. Essa posição olfativa baseia-se na extensão do pescoço e na elevação da cabeça, com o auxílio de um coxim (colocado na região occipital do paciente). Ele serve para alinhar os eixos oral, faríngeo e traqueal. Nos pacientes obesos, podemos lançar mão da colocação de lençóis sob os ombros e pescoço do paciente, criando uma espécie de rampa.
Posição olfativa com coxim occipital. Note o alinhamento entre os eixos oral, faríngeo e traqueal
Posição de rampa para pacientes obesos
Outros materiais que precisaremos são o sistema bolsa-válvula-máscara e uma fonte de oxigênio, um oxímetro de pulso, um capnógrafo, cânulas naso ou orofaríngea (se necessário), um laringoscópio e uma lâmina (lâmina de Macintosh que é curva, lâmina Miller que é reta, ou lâmina de McCoy, que possui uma ponta flexível), uma seringa de 10 ml, tubo orotraqueal (nas mulheres normalmente o tamanho costuma ser de 7 a 8,5 mm, enquanto nos homens de 8 a 9,5 mm), um fio-guia, lidocaína em spray, material para a pré-medicação do paciente, estetoscópio, fixador para o tubo e uma sonda de aspiração.
Lâminas curvas a esquerda e lâminas retas a direita
Laringoscópio do tipo McCoy. Note a ponta flexível
Passo a passo para a intubação orotraqueal
Antes de iniciarmos o processo de intubação orotraqueal, devemos sempre conferir se aquele paciente deitado na maca é realmente o nosso paciente e se ele tem a indicação de realizar o procedimento. Quando acordado, vamos explicar o procedimento e, claro, pedir o consentimento do paciente ou de seus familiares para realizá-lo. E quando for um procedimento de emergência ou o paciente não estiver em condições de consentir com a realização, não haverá necessidade de explicação do processo. Se o paciente em questão possuir próteses dentárias, recomenda-se que ele a retire.
O paciente deverá ser posicionado na posição denominada olfativa. A princípio, todos os pacientes devem ser colocados nessa posição, exceto se houver suspeita de algum trauma cervical. Devemos monitorizar o paciente (com a colocação de eletrodos, oxímetro de pulso, e PA) e pegar um acesso venoso calibroso.
Devemos realizar a pré-oxigenação do paciente com oxigênio a 100%, e isso deve ser acompanhado pela curva de capnografia. O paciente, caso esteja acordado, deve ser sedado com medicamentos sedativos e analgésicos pela via endovenosa e, além disso, deverá ser aplicada analgesia tópica com lidocaína a 10%. Também é de suma importância testar previamente o laringoscópio e o balonete.
A ventilação do paciente deverá ser feita com dispositivo bolsa-válvula-máscara, e o tempo que ela deve permanecer vai variar de acordo com o tempo de ação dos anestésicos, mas possui uma média em torno de 5 minutos.
Com a sua mão direita, você vai abrir a boca do paciente (já sedado e ventilado) e, com a mão esquerda, inserir o laringoscópio pela comissura labial direita dele. A lâmina, então, deverá deslizar pela língua, de forma que fique desviada para a esquerda. O posicionamento da extremidade da lâmina do laringoscópio dependerá do tipo que lâmina que você utilizou. Se você preferiu por utilizar a Macintosh, que é a lâmina curva, ela deverá ser encaixada na valécula do paciente. Agora, se você preferiu utilizar a lâmina de Miller, que é a reta, você deve encaixá-la posteriormente à epiglote. Lembre-se de que a lâmina curva é menos invasiva, devendo ser a lâmina de escolha sempre que disponível.
Após esse primeiro momento, você deve posicionar o laringoscópio a 45 graus em relação ao plano da mesa que o paciente está deitado e tracioná-lo ao longo de seu maior eixo. Mas lembre-se: não realize o movimento de alavanca com o laringoscópio, nem o movimento de balança sobre a arcada dentária superior, pois desse jeito corre o risco de você danificá-la! Após visualizadas as pregas vocais, insira a cânula orotraqueal (segurando-a com a sua mão direita).
Após a inserção, retire o fio-guia assim que a cânula passar pelas pregas vocais. Você deve inserir a cânula até que ela atinja alguns centímetros acima da carina, evitando assim que ocorra a intubação seletiva. A marca externa da cânula deve marcar, em média, 20 a 21 centímetros em mulheres e 22 a 23 centímetros em homens. Feito isso, insufle o balonete ou cuff da cânula com água destilada. A medida estará escrita no dispositivo, mas normalmente são 10 ml. Conecte a cânula orotraqueal ao dispositivo bolsa-válvula-máscara ou a um respirador mecânico, dependendo da gravidade e necessidade do seu paciente.
Só que o procedimento não acaba por aí. Devemos nos certificar que a intubação ocorreu no local certo (pulmões) e não foi para o estômago, ou que não houve nenhuma intubação seletiva. Nós fazemos isso observando a detecção de oxigênio exalado pelo paciente por meio da capnografia em forma de onda, que é o padrão ouro. O capnógrafo consiste em um dispositivo eletrônico capaz de perceber a concentração de oxigênio no ar expelido pelo paciente, e, à medida que percebe essa quantidade, ele transforma esse valor para o monitor eletrônico na forma de um gráfico.
Também podemos certificar do posicionamento corretor com o exame físico. O tórax deverá estar manifestando uma expansão bilateral e simétrica e devemos auscultar o epigástrio e os pulmões (bases e ápices) à procura de murmúrios vesiculares normais. Após certificarmos que o tubo está bem posicionado, devemos fixá-lo.
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Em amarelo no monitor podemos observar a curva de capnografia
Monitore sempre a saturação de oxigênio do seu paciente! Caso ela, em algum momento, fique abaixo de 90%, você deve suspender o procedimento imediatamente e ventilar o paciente outra vez.
Caso haja uma intubação seletiva, o que eu faço? Se o tubo cair em um brônquio fonte, por exemplo, eu devo desinsuflar o balonete e tracionar um pouco mais a cânula orotraqueal. Do mesmo modo que, se houver intubação gástrica, eu retiro toda a cânula e começo o procedimento do início, com novos materiais.
Complicações na intubação orotraqueal
Como todo procedimento, complicações podem ocorrer. Podem haver lesões (laríngeas, faríngeas ou traqueal), traumatismos (dentes, gengiva e/ou lábios), necrose de traqueia, estenose traqueal, barotrauma, pneumotórax, hipotensão, taquicardia, hipertensão, arritmias, IAM e até mesmo aspiração de conteúdo gástrico.
Extubação
Para extubar o seu paciente, é simples. Após paramentação com luvas de procedimento, touca e óculos protetor, desinfle o balonete e retire o tubo endotraqueal com cuidado, realizando um movimento único e contínuo.
