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Sepse neonatal: o que o estudante de Medicina precisa saber?

7 meses atrás
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por Jaleko Cursos para Estudantes e Médicos
640 Visualizações
A ilustração mostra uma incubadora de UTI neonatal com um paciente recém-nascido. A imagem faz referência às complicações que podem atingir os pacientes nessa fase, inclusive a sepse neonatal.
Escrito por Jaleko Cursos para Estudantes e Médicos
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Os recém-nascidos (RN) são mais vulneráveis a quadros infecciosos, pois apresentam sistema imune imaturo. A sepse é uma das principais causas de morte no período neonatal, chegando a 50% de mortalidade nos casos em que não é identificada e tratada em tempo hábil. Por isso a importância de você saber reconhecer esta patologia.

Classificação da sepse neonatal

Em relação ao momento de início do quadro, pode ser dividida em sepse neonatal precoce e tardia.

A sepse neonatal precoce é caracterizada pelo início na primeira semana de vida, principalmente nas primeiras 24 a 48h de vida. Embora o tempo de início possa ser controverso, a maioria dos especialistas definem como início nas primeiras 72h de vida. A sepse precoce está associada a organismos adquiridos da mãe, via placentária, via ascendente do colo uterino, adquirida de uma infecção urinária materna ou durante a passagem no trajeto do canal de parto. Os organismos mais associados são estreptococos do grupo B (EGB, S. agalactiae) e a Escherichia coli.

Já a sepse neonatal tardia é aquela que ocorre após a primeira semana de vida e frequentemente está associada à infecção hospitalar, embora também possa ser adquirida na comunidade após a alta hospitalar. Os principais microrganismos envolvidos na sepse tardia são bactérias hospitalar Gram-positivas como Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativos e Enterococcus, além de bacilos Gram-negativos como Enterobacter, Serratia e Pseudomonas aeruginosa.

Leia também: Exames de triagem neonatal realizados no Brasil

Fatores de risco

As causas de infecção neonatal podem ser de origem intrauterina, intraparto e infecções pós-natal. Nos casos de mais de um fator, há risco de 15% a mais de sepse. Os principais fatores de risco são expostos a seguir.

Fatores intrauterinos

  • Desnutrição materna e fetal
    • Febre materna
    • Ruptura prematura de membranas amnióticas (>18h)
    • Ausência ou pré-natal incompleto
    • Mãe com membranas íntegras submetidas a cerclagem ou amniocentese
    • Mãe portadora de EGB sem profilaxia intraparto ou profilaxia incompleta
    • Corioamnionite
    • Taquicardia materna (>100 bpm)
    • Taquicardia fetal (>160 movimentos/minuto)
    • Infecção urinária materna

Fatores intrapartos

  • Parto prolongado
    • Líquido amniótico fétido 

Fatores neonatais

  • Sexo feminino
    • Índice de apgar baixo
    • Prematuridade, principalmente se associada a muito baixo peso ou extremo baixo peso 
    • Líquido amniótico meconial
    • Mãe colonizada com EGB não tratada intraparto 
    • RN que teve necessidade de reanimação 

Manifestações clínicas

O quadro clínico é variável e cada criança pode se apresentar de uma forma. Inicialmente, pode haver instabilidade térmica, estase gástrica, taquipneia e apneia. Além disso, o RN pode apresentar hipoatividade, vômitos, queda da saturação, hipotensão, má perfusão e hipotonia. Nos quadros de sepse neonatal tardia, pode ocorrer abaulamento da fontanela e convulsões. Vale destacar que a meningite é mais comum na sepse neonatal tardia. 

Sabe-se que os pacientes podem apresentar-se como oligo ou assintomáticos. Assim, nos casos de RN assintomáticos a termo e com fatores de risco, devem ser avaliados com hemocultura e outros exames laboratoriais, como hemograma e proteína C reativa.  

Exames complementares

Os principais exames complementares são:

  • Hemograma: deve ser coletado de 6 a 12h após o parto. A relação de neutrófilos imaturos/neutrófilos totais elevados (≥0,2 para nascidos a termo) é indicativo de sepse. Vale destacar que 50% dos casos de sepse apresentam hemograma com leucócitos normais. 
  • Proteína C reativa: um valor maior que 10mg/dL é 90% sensível na detecção de sepse neonatal, porém não é específica. 
  • Radiografia de tórax: deve ser solicitada em pacientes com sintomas respiratórios.
  • Urinocultura: não está indicada de rotina em RN menores que 6 dias. Quando indicada, deve ser realizada por cateter vesical ou punção suprapúbica. 
  • Procalcitonina: é um precursor do peptídeo da calcitonina liberado em resposta a toxinas bacterianas. É equivalente ou até melhor que a proteína C reativa para detectar infecção bacteriana.
  • Hemocultura: é o exame mais importante para diagnóstico de sepse neonatal. O volume ideal é de 2,0mL. A sensibilidade da hemocultura para detectar a bacteremia neonatal é de cerca de 90%. 
  • Punção lombar: não está indicada em todos os casos. Dessa forma, a punção lombar deve ser indicada em RN com hemocultura positiva; na presença de piora do quadro clínico mesmo em tratamento antimicrobiano; dados clínicos ou laboratoriais sugestivos de sepse bacteriana. 
  • Reação em cadeia de polimerase (PCR): é um método sensível e específico para diagnóstico de doenças bacterianas e com resultado em curto período de tempo.

Assim, uma ferramenta que utiliza exames complementares e que pode auxiliar no diagnóstico de sepse neonatal é o Escore hematológico de Rodwell. Esse escore utiliza dados do hemograma para precisar o diagnóstico de sepse neonatal. Esse é um método que auxilia no diagnóstico e não deve ser usado isoladamente para diagnosticar a sepse neonatal.  Diante disso, um escore ≥ 3 pontos têm sensibilidade de 96% e especificidade de 78%. O escore considera um ponto para cada um dos seguintes achados:

  • Leucopenia ou neutrofilia;
  • Elevação de neutrófilos imaturos;
  • Índice neutrofílico aumentado;
  • Razão neutrófilos imaturos/neutrófilos segmentados superior a 0,3;
  • Plaquetopenia ≤ 150.000.

Diagnóstico da sepse neonatal

O isolamento de um microrganismo na hemocultura é o único método que confirma o diagnóstico de sepse neonatal, porém seu resultado demora alguns dias e 10% dos resultados são falsos negativos. Logo, é essencial a avaliação clínica e laboratorial com exames complementares para que o tratamento empírico seja iniciado.

Na prática, um diagnóstico presuntivo de sepse autoriza o médico a iniciar a terapia antimicrobiana empírica. Esse diagnóstico é baseado nos fatores de risco maternos e neonatais descritos anteriormente, nas manifestações clínicas e nos exames laboratoriais sugestivos de sepse.

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais de um quadro sugestivo de sepse neonatal são: infecções virais (citomegalovírus, herpes simples, influenza e vírus sincicial respiratório), sífilis, toxoplasmose congênita, infecções fúngicas e outras infecções bacterianas (infecção do trato urinário, osteomielite e artrite séptica).

Tratamento

O tratamento inicial para todos os casos é suporte clínico, começando com monitoramento dos sinais vitais. Nos casos de choque séptico, os RN devem receber expansão volêmica com solução cristaloide, de preferência soro fisiológico 0,9% na dose de 10 a 20mL/kg de peso, em 30 minutos. Essa expansão deve ser repetida nos casos de diurese insuficiente ou se a pressão arterial média for menor que 30 mmHg. Além disso, drogas vasoativas (dopamina, dobutamina e adrenalina) podem ser necessárias na refratariedade à reposição volêmica. 

Sepse neonatal precoce

O tratamento é baseado nos patógenos mais frequentes (EGB e E. coli). Dessa forma, os antimicrobianos mais comumente usados são ampicilina e gentamicina. Nesse sentido, o tempo de tratamento é variável: pacientes sem foco de infecção podem ser tratadas por 10 dias; já nos casos de sepse atribuída ao EGB, devem ser tratadas por 14 dias.

Sepse neonatal tardia

No caso de suspeita de sepse tardia, a cobertura antimicrobiana deve envolver microrganismos associados a infecções hospitalares, incluindo S. aureus, S. epidermidis e Pseudomonas. Portanto, os antibióticos mais usados para tratamento empírico são vancomicina e cefalosporinas de amplo espectro (cefotaxima ou cefepima).

Referências:  Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 4 ed. São Paulo: Manole, 2017. v.2.

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