Em que momento começa o exame físico ginecológico da paciente? Ao contrário do que muitos pensam, o exame da mulher que busca atendimento pelo ginecologista começa, na verdade, durante a entrevista. Interessante, não é mesmo? Nesse caso, a justificativa é simples e se baseia no fato de que observar a paciente é o primeiro passo do exame.
Exame físico ginecológico = exame engessado? De jeito nenhum!
Ao se realizar o exame físico ginecológico, não existe, de fato, uma obrigatoriedade para seguir padrões e ordens específicas. Na realidade, existem diversas formas de conduzir o exame, desde que a paciente seja avaliada de forma completa, sem negligenciar nenhum aspecto essencial do exame físico. Nesse contexto, pode ser interessante seguir uma sistematização, como forma de garantir a realização de um exame físico adequado e o mais completo possível. No entanto, isso não significa que o exame será engessado, pelo contrário. Obviamente temos que ter em mente que essa espécie de “rotina” terá que ser modificada em determinadas situações e deve permitir determinadas variações de acordo com cada caso.
Sobre a privacidade da paciente
É muito importante reconhecer a necessidade de manter e de respeitar a privacidade da paciente. O exame ginecológico muitas vezes é considerado desconfortável pela mulher, uma vez que envolve aspectos de sua intimidade e regiões não expostas no dia- a- dia. Sendo assim, esse tipo de avaliação física envolve questões bastante pessoais como o sentimento de “vergonha” por expor as partes íntimas, de constrangimento e, por vezes, de descontentamento.
Sendo assim, torna- se imperativo estabelecer uma boa relação médico- paciente, conscientizar a mulher de que ela será avaliada de forma estritamente profissional e de que não precisa se sentir constrangida. Ainda nesse contexto, é extremamente importante que haja, em todos os momentos da consulta, a garantia da privacidade da paciente durante o exame ginecológico. Nesse ínterim, especialmente no caso de treinamento em hospitais universitários, situação na qual, em geral, as pacientes são recebidas por muitas pessoas no ambulatório (incluindo staffs, residentes, estudantes, dentre outros), a paciente deverá estar ciente do fato antes de ser encaminhada à sala em que será examinada.
O início do exame físico
Embora seja muitas vezes negligenciado, é importante que seja realizado um exame físico geral no início de cada consulta ginecológica, sobretudo na ocasião da primeira consulta. O ideal é a realização de um exame físico o mais completo possível. No entanto, nesse contexto, por se tratar de uma consulta de especialidade, não pretendemos esgotar o exame físico como necessário em consultas de clínica médica, por exemplo.
Na realidade, a ectoscopia e alguns aspectos do exame físico são essenciais e não devem ser deixados de lado. Sendo assim, nessa avaliação geral, é imprescindível observar o peso, a altura, a pressão arterial, a coloração das mucosas, a temperatura e o turgor da pele, bem como a distribuição de pelos. Por outro lado, o exame detalhado de cada sistema (osteoligamentar, cardiológico, neurológico, dentre outros) ficará na dependência da experiência do examinador e deverá ser decidido caso a caso, de acordo com a necessidade de cada paciente.
O exame ginecológico propriamente dito
O exame ginecológico propriamente dito constará nas seguintes etapas: exame das mamas, exame do abdome, exame da genitália externa, exame especular, exame da genitália interna. Neste artigo vamos discutir sobre o exame das mamas e do abdômen. Já o exame da genitália será discutido no artigo “Exame físico ginecológico- parte 2”, o qual é uma complementação deste. Não deixe de conferir no blog!
O exame físico das mamas
Independente do motivo da consulta, o exame físico das mamas deverá ser realizado de forma completa, obedecendo a uma sistematização que permita avaliar todos os parâmetros importantes. No exame, deve- se seguir uma sequência, a qual inclui as etapas de inspeção (estática e dinâmica), exame dos linfonodos axilares e supraclaviculares, bem como palpação e expressão manual.
A inspeção das mamas
A inspeção é a parte pela qual devemos iniciar o exame das mamas. Essa deve ser realizada com a paciente corretamente posicionada, em geral sentada de frente para o médico, estando a sala de exame adequadamente iluminada, a fim de que seja possível fazer uma avaliação adequada e de qualidade. Nessa etapa, um conceito é extremamente importante: quando falamos em inspeção, temos que ter em mente que essa é subdividida em inspeção estática e em inspeção dinâmica, as quais serão descritas a seguir.
1.Inspeção Estática
A inspeção estática, como o próprio nome já diz, refere- se à observação das mamas da paciente enquanto essa permanece sem realizar movimentos, geralmente sentada em frente ao examinador. É na inspeção estática que o médico deve observar os seguintes parâmetros: volume, forma e simetria das mamas.
Em geral, inicialmente o examinador deve observar a cor do tecido mamário, bem como a eventual presença de quaisquer erupções cutâneas incomuns ou de descamação. Além disso, a assimetria, a evidência de peau d’orange (“pele em casca de laranja”), assim como a vigência de proeminência venosa devem ser avaliadas com cautela. Durante o exame, é possível ainda que o examinador se depare com massas visíveis, retrações ou pequenas depressões.
Além das características já mencionadas, a inspeção deve também incluir a procura de alterações na aréola (tamanho, forma e simetria), alterações na orientação dos mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou inversão e, ainda, a evidência de secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo. Adicionalmente, o examinador deve relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens.
E como interpretar os achados?
Em termos gerais, na fase adulta, a assimetria de aparecimento recente pode levantar a suspeita de formação tumoral. Da mesma forma, edema de pele, com o clássico aspecto de “casca de laranja”, retração de mamilo ou sinais de flogose são, com frequência, indicativos de patologia tumoral e devem ser criteriosamente investigados.
Além disso, durante a inspeção estática, podem ser encontradas algumas alterações, dentre elas a vigência de amastia (ausência congênita uni ou bilateral da glândula mamária), de atelia (ausência congênita de mamilo), de polimastia (presença de uma ou mais glândulas mamárias supranumerárias ao longo da linha láctea, que se extende da região axilar à região inguinal), de politelia (presença de mamilos extranumerários, sem glândula mamária), dentre outros.
E quando a paciente é uma criança ou adolescente?
Nesse contexto, quando se trata de crianças e de adolescentes, deve ser aplicada a classificação de Tanner* para caracterizar o estágio de desenvolvimento. Ainda nesse cenário, devem ser relatados eventuais achados de relevos ou de depressões no contorno das mamas, a integridade da pele da aréola e das papilas, bem como a forma dos mamilos. Deve- se ter em mente também que o desenvolvimento do broto mamário na puberdade pode acontecer de forma assimétrica, e essa assimetria pode persistir por grande parte da adolescência. Dessa forma, não é preciso realizar nenhuma intervenção e a conduta será expectante porque, em geral, ao se completar o desenvolvimento, a assimetria desaparece ou se torna imperceptível.
*Classificação de Tanner para o desenvolvimento mamário:
- Estágio 1: estágio infantil, do nascimento até o início da puberdade; não há pigmentação areolar ou tecido glandular palpável, apenas a papila se projeta.
- Estágio 2: o broto, a mama e a papila produzem pequena elevação com aumento do diâmetro da aréola; palpa-se tecido glandular subareolar (nódulo puberal) sinalizando o início do desenvolvimento mamário.
- Estágio 3: aumento da pigmentação areolar e do tecido glandular palpável. A mama e o complexo areolo papilar estão no mesmo plano.
- Estágio 4: a aréola e a papila projetam-se além do corpo da mama.
- Estágio 5: mama adulta; desaparece a projeção secundária da aréola e da papila e a mama tem contorno arredondado.
2. Inspeção Dinâmica
Devemos prosseguir a inspeção agora de forma dinâmica. Nesse caso, deve- se pedir para que a paciente execute alguns movimentos com os braços e com as mãos, no intuito de observar modificações que só ficam evidentes durante os movimentos ou com a contração dos músculos peitorais. É solicitado à paciente que erga os braços, sucessivamente a 90 e 180 graus e, posteriormente, com as mãos diante do tórax, a paciente executa movimentos de contração dos músculos peitorais. Dessa forma, caso haja formação tumoral profunda aderida ao plano muscular, a assimetria se evidencia. Passamos, a seguir, ao exame dos linfonodos das cadeias axilares, supraclaviculares e infraclaviculares.
O exame das Axilas
O exame das axilas é mandatório, sendo importante proceder com a palpação das axilas, em geral ainda com a paciente sentada. Dessa forma, com o braço em abdução e o antebraço fletido, deve- se solicitar à paciente que apoie a mão sobre ombro do médico e, assim, esse pode proceder à palpação da axila com a mão contralateral. Outra alternativa é solicitar para que a paciente relaxe o braço sobre o braço do examinador, mesmo sem apoiar sobre o ombro do médico, o qual irá proceder com a palpação da axila utilizando a mão contralateral (ou seja, ao examinar a axila direita o médico usa sua mão esquerda e vice e versa).
Nesse sentido, é importante que a paciente apoie a mão para que os músculos peitorais fiquem relaxados. A palpação deve ser gentil para que se perceba com clareza os linfonodos e suas características de tamanho, consistência e mobilidade. Vale lembrar que a obesidade dificulta muito a palpação da axila, mas, via de regra, o exame cuidadoso das axilas corresponde com bastante precisão aos achados anatomopatológicos nos casos de câncer.
Nesse momento, é essencial ressaltarmos um conceito muito importante: não podemos esquecer que é imprescindível comparar as duas axilas quanto aos achados. Não é raro o achado de pequenos linfonodos secundários a pequenos traumatismos, escoriações ou cortes, nos membros superiores. Eventualmente, durante a inspeção dinâmica, fica evidente a presença de linfonodo axilar volumoso.
Além da axila, a fossa supraclavicular e infraclavicular devem ser palpadas com cautela e bastante atenção. Na maioria dos casos, observa- se que a palpação da fossa supraclavicular será positiva somente em casos de câncer avançado, tendo em vista que os linfonodos nessa região somente se tornam detectáveis ao atingir grande volume. De qualquer forma, essa etapa é obrigatória no exame das mamas.
Bem, finalizamos a inspeção. E agora? Simples, após a inspeção, devemos prosseguir com a palpação das mamas.
A palpação das mamas
A palpação das mamas será realizada com a paciente em decúbito dorsal. A palpação da metade interna da mama é facilitada quando a paciente coloca o braço acima da cabeça e, por isso, é comum solicitar que a paciente coloque as mãos atrás da nuca, com os braços elevados para trás. No que se refere à palpação, é muito importante que o médico cumpra uma sistematização, examinando toda a mama de forma suave e precisa. Além disso, é muito importante estarmos atentos para o fato de que não se deve apreender o parênquima entre os dedos, pois esse procedimento, além de doloroso para a paciente, não permite a análise correta do tecido examinado.
Então qual é a maneira correta de examinar a mama?
A maneira correta é pressionar, suavemente, o parênquima mamário contra o tórax, fazendo com que a mama deslize sob os dedos. O médico pode utilizar somente a ponta dos dedos ou espalmar as mãos, tornando, assim, maior a superfície de contato entre o examinador e a região a ser examinada. Dentre as técnicas de palpação desenvolvidas, a realizada com mão espalmada e movimentos circulares (técnica de Velpeau) e com a ponta dos dedos simulando tocar piano (técnica de Bloodgood) são as mais citadas na literatura.
E quais são os limites em que as mamas devem ser palpadas? Quais são os pontos de referência?
Deve- se palpar a mama seguindo como limite superior a clavícula, inferior o sulco infra-mamário, lateral a linha axilar média e medial a borda do esterno. Isso porque o tecido mamário, com frequência, estende-se até essas regiões, não sendo seguro palpar apenas as áreas de maior volume, como muitas vezes realizado por examinadores inexperientes. Devemos lembrar que toda a região deve ser igualmente examinada e, principalmente, a região axilar deve ser cuidadosamente analisada. Além disso, a região subareolar e os mamilos devem ser igualmente examinados.
Observação importante: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes, puérperas em lactação, portadoras de implantes protéticos e aquelas com história pregressa de câncer mamário. Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica.
A descrição dos achados: o que é importante verificar?
A descrição dos achados, durante a palpação, deve ser feita da forma mais precisa possível. Qualquer alteração verificada deve ser relatada em prontuário e valorizada. Por exemplo, é de nosso conhecimento que a consistência do tecido examinado varia de acordo com a idade da paciente e a fase do ciclo menstrual e que o parênquima mamário normal é homogêneo, finamente nodular. Dessa forma, ao detectar um eventual nódulo ou tumor na mama da paciente, o examinador deve caracterizar a lesão quanto a parâmetros que incluem o tamanho, a forma, os limites, a consistência e a mobilidade. Em relação ao tamanho do tumor, esse deve ser expresso, sempre que possível, em centímetros, evitando- se comparações que permitam interpretações subjetivas. A informação deve ser precisa de modo a possibilitar o correto acompanhamento da paciente.
No que concerne à forma dos tumores, nota- se que frequentemente ela é arredondada, podendo ser discoide, alongada ou irregular. Os tumores de pequenas dimensões são, em geral, arredondados, tornando-se o contorno mais irregular com o aumento de volume. Inclusive os tumores císticos, mesmo mais volumosos, tendem a conservar a forma arredondada. Em relação aos fibroadenomas e aos cistos, esses tendem a apresentar limites bem definidos. Por outro lado, os tumores malignos, na maioria dos casos, não apresentam limites precisos.
Já no que se refere à consistência do tumor, embora ela seja um parâmetro subjetivo, deve ser valorizada e corretamente caracterizada. Nesse caso, temos que os cistos geralmente têm consistência elástica, mas, quando muito tensos, podem apresentar consistência firme. No entanto, os tumores malignos são geralmente, bastante endurecidos, embora haja tumores benignos, como o fibroadenoma calcificado, que podem ter consistência pétrea. Vale mencionar nesse contexto que a mobilidade do tumor em relação ao restante do parênquima é considerada um indicador do grau de infiltração e, portanto, da natureza do tumor. Nesse sentido, observa- se que fibroadenomas e cistos costumam ser muito móveis, enquanto os carcinomas geralmente perdem a sua mobilidade, por se infiltrarem no tecido adjacente.
Expressão
A pesquisa de descarga papilar, em geral, deve ser feita na presença de queixa feita pela paciente. No entanto, alguns autores defendem que ela seja feita sistematicamente. Nesse sentido, temos que ter em mente que a expressão deve ser suave e, caso positiva, o produto da descarga papilar deverá ser encaminhado para exame citológico.
Exame do Abdome
É importante lembrarmos que o exame do abdome é parte obrigatória de todo exame clínico e de especial importância no exame ginecológico. Nesse ínterim, deve- se realizar a descrição do exame de forma sistematizada, de acordo com a região examinada. Por exemplo, no andar superior do abdômen, devem ser examinados o epigástrio, hipocôndrio direito e hipocôndrio esquerdo. No andar médio, a região umbilical, o flanco direito e o flanco esquerdo. Por fim, no que se refere ao andar inferior, devem ser examinadas a região hipogástrica, a fossa ilíaca direita e a fossa ilíaca esquerda.
A inspeção
Como sabemos, o exame abdominal deve ser iniciado com a inspeção. Nessa etapa, deve- se solicitar que a paciente posicione- se em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo. Dessa forma, deve- se observar o estado nutricional da paciente, o depósito característico de tecido adiposo, o aspecto da pele e a distribuição de pelos, bem como a eventual presença de abaulamentos ou retrações que modifiquem a forma do abdome.
Além disso, é importante notar, quando presente, o achado de redes venosas do tipo porta (o qual é sugestivo de obstrução da circulação porta) bem como a presença de circulação colateral do tipo cava, situação em que são observadas veias dilatadas na região dos flancos e no centro do abdome, traduzindo compressão da veia cava inferior. Os dois tipos de circulação estão frequentemente associados a quadros de grande aumento de volume abdominal, especialmente nos casos de ascite e de tumores de grandes dimensões.
Outro achado que pode estar presente é o de uma hérnia umbilical, a qual é frequente principalmente em multíparas, bem como as estrias ou víbices, que têm coloração violácea quando recentes e tornam-se esbranquiçadas com o passar do tempo. E aquela coloração enegrecida no centro do abdômen, que segue uma linha vertical? O nome dessa pigmentação da linha alba é linha nigra, a qual é característica da gravidez.
A ausculta
A ausculta deve ser feita idealmente antes da palpação e da percussão, para que a manipulação do abdômen não interfira nessa etapa. Essa parte do exame físico, além de ser um procedimento rotineiro em obstetrícia para identificação dos batimentos cardíacos do feto, é utilizada na ausência de gestação, para avaliação de movimentos peristálticos.
A palpação
Após a ausculta, pode- se proceder com a palpação ou a percussão do abdômen. Nesse caso, não há consenso sobre qual etapa deve preceder a outra. Especificamente no que concerne à palpação, a paciente deve permanecer posicionada em decúbito dorsal e o médico deve se posicionar à direita do leito. Eventualmente, o médico pode solicitar a ela que assuma um outro decúbito visando o relaxamento de alguma região especificamente. O decúbito lateral, por exemplo, facilita o exame dos flancos.
Classicamente, a palpação se faz em dois tempos: a superficial e a profunda. Dessa forma, a palpação superficial é realizada com as mãos espalmadas percorrendo com suavidade todo o abdome, sem exercer pressão exagerada, procurando definir a presença de irregularidades. Já no momento da palpação profunda, o médico exerce pressão no abdômen, com o intuito de detectar eventuais alterações e/ ou definir melhor os achados à palpação superficial. É nesse momento que o hipogástrio e as fossas ilíacas serão examinados detalhadamente.
Durante o exame físico abdominal, algumas peculiaridades podem dificultar o exame, como a vigência de obesidade, a qual tende a dificultar bastante a palpação, devendo o examinador lançar mão de manobras que facilitem o exame e permitam conclusões seguras. Outra situação que pode dificultar a realização do exame é a contração reflexa dos músculos abdominais independe da vontade da paciente o que, na grande maioria dos casos, acontece por medo do exame. Nessa situação, cabe ao médico tranquilizar a paciente e, nos casos de dor, poupá-la de manobras dolorosas intempestivas.
Além disso, devemos atentar para o fato de que os ovários e o útero, em condições normais, não são palpáveis pelo abdome. Sendo assim, o achado de tumoração no andar inferior do abdome é fortemente sugestivo de patologia ginecológica, excluindo-se a eventualidade de gestação tópica. Vale lembrar também que, a fim de que a palpação seja adequada, a paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga antes do exame, visto que a bexiga cheia pode simular tumor pélvico.
Percussão
A percussão do abdome completa o exame, permitindo identificar sons de macicez ou timpanismo em todas as regiões abdominais, tornando possível delimitar tumores e caracterizar a presença de líquido livre na cavidade abdominal (ascite).
Pessoal, assim finalizamos as nossas considerações sobre a primeira parte do exame físico ginecológico. Não esqueça de dar uma olhada nas considerações sobre o exame da genitália, as quais serão discutidas no artigo “Exame físico ginecológico- parte 2” do blog da Jaleko.
