Como tratar meu paciente com síndrome de abstinência alcoólica?

O alcoolismo é uma doença crônica primária cada vez mais presente no mundo moderno, apresentando um curso com morbimortalidade importante, sendo, frequentemente, progressivo e fatal.

A síndrome de abstinência alcoólica é ocasionada pela diminuição ou interrupção abrupta do consumo de álcool nos indivíduos com uso regular, crônico, em abuso, ou seja, em quantidade excessiva.

A síndrome pode ocorrer tanto em pacientes internados quanto em nível ambulatorial, muitas vezes tendo algum fator que aumente a susceptibilidade por trás, como, por exemplo, distúrbios clínicos e cirúrgicos.

EXISTE ALGUMA ESTIMATIVA DE GRAU DE ACOMETIMENTO DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA NO MUNDO?

No Brasil, temos apenas a estimativa da prevalência da dependência de álcool, que gira em torno de 6%.

Já nos Estados Unidos, 8% dos pacientes admitidos na rede hospitalar apresenta sinais e sintomas de síndrome de abstinência alcoólica.

A idade média dos pacientes acometidos pela abstinência é de aproximadamente 45 anos de idade, em uma relação de 9 homens para 1 mulher.

QUAL A FISIOPATOLOGIA DA DEPENDÊNCIA E DA CONSEQUENTE ABSTINÊNCIA?

O álcool, especificamente o etanol, quando utilizado cronicamente, expõe o indivíduo a um fenômeno de neuroadaptação.

Atua como depressor do sistema nervoso central (SNC), por aumento da inibição (através da atividade do receptor GABA), e inibindo o tônus excitatório (através da via do glutamato).

Sendo assim, sua suspensão abrupta nos usuários crônicos leva à hiperatividade do sistema nervoso central.

COMO IDENTIFICAR UM PACIENTE EM SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA? QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS?

O quadro clínico é amplamente variável, e depende diretamente da quantidade de consumo alcóolico de cada indivíduo, além de história prévia de abstinência e as comorbidades associadas.

Em geral, os sintomas começam a ter início após 6 horas da interrupção ou redução do consumo, apresentando pico máximo entre 48-72 horas, cursando com desaparecimento em 5 a 14 dias.

As primeiras manifestações desses pacientes costumam ser os tremores, evoluindo com ansiedade, insônia, cefaleia, náuseas e agitação psicomotora.

Aproximadamente 10% dos pacientes pode cursar com febre, taquipneia, hipertensão, palpitações, vômitos incoercíveis, sudorese profusa e tremores incontroláveis.

As complicações mais graves são alucinações visuais, táteis, auditivas, convulsão e delirium tremens.

Podemos até tentar uma ordem cronológica dos sinais e sintomas:

– 6 a 36 horas da última ingestão alcoólica: tremores, ansiedade, sudorese, palpitações nível de consciência normal, hipertensão arterial;

– 6 a 48 horas: podem surgir convulsões tônicoclônico generalizadas;

– 12 a 48 horas: surgimento de alucinações visuais, podendo ocorrer também táteis e auditivas. Os sinais vitais ainda se encontram normais. O padrão de alucinação mais típico é o visual (zoopsias e liliputianas – o que é isso? – visualizar as pessoas em tamanho menor do que o real). Em geral, essas alucinações se resolvem dentro de 24 a 48 horas;

– 48 a 96 horas: o famoso delirium tremens! Episódio mais grave e de início mais tardio, súbito, apresentando-se como idealização paranoide, ilusões, alucinações mais intensas, podendo ocorrer confusão mental, desorientação e agitação. Taquicardia, hipertensão, febre e sudorese profusa também costumam estar presentes. Pode persistir por até 7 dias, se não houver outras complicações.

O CONSUMO ESPORÁDICO E/OU INTERMITENTE DE ÁLCOOL PODE LEVAR À SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA?

O consumo intermitente de álcool não é capaz de ocasionar síndrome de abstinência alcoólica, sendo necessário o consumo crônico, em quantidade importante.

Por isso, em quadro clínico que nos leve a pensar nesse diagnóstico, devemos investigar a história psiquiátrica do paciente, presença de transtornos potencializados ou induzidos pelo uso de álcool (exemplo: depressão, ansiedade, psicose), além de transtornos / quadros psiquiátricos primários, como transtorno de personalidade antissocial, abuso ou dependência de outras substâncias, transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia, e outros.

EXISTEM FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA GRAVE?

A resposta é sim! Podemos considerar alguns fatores como potencial risco para o desenvolvimento da síndrome em questão:

– Episódios prévios com quadro de desorientação, delirium;

– Sintomas de abstinência e nível sérico de álcool aumentado;

– Associação com benzodiazepínicos e/ou barbitúricos;

– Doenças prévias como hepatopatia, insuficiência cardíaca, trauma, infecção, outros tipos de intoxicação;

– Consumo diário de álcool, em grande quantidade

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME?

Como sempre reforço em todos meus artigos, porém é um fato, a anamnese e exame físico são essenciais para a obtenção de dados relevantes, principalmente para a busca de ativa de possíveis fatores desencadeantes para a abstinência, guiando nossa terapêutica e investigação complementar.

DEVO USAR ALGUM EXAME COMPLEMENTAR?

Em geral, os exames solicitados terão como objetivo demonstrar dados que nos sugiram o abuso de álcool pelo paciente, comorbidades associadas e situações que tenham contribuído para o surgimento da abstinência.

Por exemplo, o hemograma nos permite avaliar o VCM (costuma estar aumentado nos pacientes alcoolistas) e sinais de processo infeccioso em vigência, função renal e eletrólitos (incluindo magnésio, fósforo e cálcio) podem demonstrar fatores precipitantes da abstinência.

A função hepática e a dosagem das transaminases são importantes (TGO/TGP > 2 sugere etilismo crônico).

Outros exames como amilase sérica, lipase, CPK, EAS (ou urina I em alguns locais do Brasil), eletrocardiograma, gasometria arterial, screening toxicológico também podem nos ajudar no diagnóstico e investigação.

A tomografia computadorizada de crânio e punção lombar, geralmente, ficam reservadas para aqueles pacientes que também apresentam convulsões parciais ou generalizadas refratárias, história de traumatismo crânioencefálico e déficit neurológico focal.

QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS QUE PODEM NOS CONFUNDIR?

Pela ampla variedade de manifestações clínicas que a síndrome de abstinência alcóolica pode causar, uma gama de diagnósticos diferenciais deve estar na nossa cabeça: meningite, encefalite, trauma craniano, distúrbios metabólicos, outras intoxicações agudas, insuficiência hepática cursando com encefalopatia hepática, síndrome neuroléptica maligna, tireotoxicose, e vários outros diagnósticos.

TÁ BOM, GUILHERME! JÁ TEMOS UMA IDEIA LEGAL! AGORA, COMO TRATO E CONTROLO OS SINTOMAS DESSE PACIENTE?

Antes de tudo, devemos saber! Internação hospitalar está indicada para qualquer paciente que se encontre com síndrome de abstinência alcóolica grave, ou aqueles com comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas importantes.

Como já reforçado anteriormente no artigo, devemos excluir outras possíveis causas clínicas para os sinais/sintomas.

Feito isso, o tratamento geral inclui o suporte com hidratação venosa, nutrição adequada, e vigilância clínica dos sinais vitais e estado neurológico, além de alívio sintomático e correção adequada de possíveis distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos.

Os benzodiazepínicos são pedra fundamental para o controle da agitação psicomotora desses pacientes e prevenção da progressão da síndrome. São o tratamento de escolha e previnem também as convulsões e episódios de delirium tremens.

Aqueles de longa ação como diazepam são os preferidos, também podendo ser optado por lorazepam, devendo ser administrados em intervalos regulares.

A aplicação intramuscular deve ser evitada pela absorção errática, enquanto a intravenosa pode ser exigida nos casos de convulsão ou naqueles pacientes mais confusos, agitados e com vômitos, que não toleram a droga via oral.

O objetivo final é manter o paciente calmo, prevenindo as convulsões, porém evitando o rebaixamento do nível de consciência.

Outras drogas como os barbitúricos devem ser reservados para os casos de delirium tremens refratários aos benzodiazepínicos. Os antipsicóticos são contraindicados como monoterapia, devendo ser utilizados somente em casos em que haja comorbidades que exijam o uso dos mesmos.

Anti histamínicos também não devem ser utilizados pelos efeitos anticolinérgicos; os agonitas alfa 2 centrais (exemplo: clonidina e demetomedina) controlam apenas os sintomas mais leves, não prevenindo convulsões nem delirium tremens.

QUAL PROGNÓSTICO DESSES PACIENTES E QUANDO INTERNÁ-LOS EM UTI?

Bom, esses pacientes, pela própria dependência do álcool, já apresentam maior risco para infecção, sepse, necessitarem de internação em UTI e de morte durante a internação hospitalar.

Os pacientes que evoluem com delirium tremens e convulsões possuem uma mortalidade de aproximadamente 5%, tendo como principal causa pneumonia bacteriana e insuficiência respiratória.

A utilização dos benzodiazepínicos previne esses desfechos mais trágicos. Na alta hospitalar, é muito importante referenciar o paciente para serviço de apoio a dependentes químicos.

Sobre os critérios para a internação desses pacientes em UTI, não foge muito da regra de qualquer acometimento clínico:

– Insuficiência renal grave;

– Instabilidade hemodinâmica;

– Distúrbios metabólicos graves;

– Insuficiência respiratória;

– Infecções graves associadas;

– Hipertermia persistente (> 39ºC);

– Entre outras circunstâncias.

Agora, você não precisa ter receio de atender um paciente com suspeita de síndrome de abstinência alcoólica e certamente saberá acompanhá-lo durante a internação e prevenir desfechos mais graves para esse indivíduo!