Não é novidade que o tabagismo é fator de risco para uma série de comorbidades, além de reduzir a qualidade de vida de seus usuários (mesmo que estes não percebam). No entanto, na faculdade, costumamos aprender, principalmente, estratégias medicamentosas para auxiliar na cessação do tabagismo, sem uma avaliação mais “cosmopolita” do assunto. A medicação é apenas uma ferramenta para auxiliar nas estratégias para o paciente abandonar tal hábito.
O tabagismo e suas consequências afetam uma grande porção da população. Com isso, a interrupção desse hábito deve ser sempre estimulada em toda consulta médica.
O paciente tabagista pode ser classificado em 6 fases, de acordo com a mudança do seu comportamento: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção e recaída. Os pacientes pré-contemplativos e contemplativos à cessação devem ser estimulados com reforço positivo.
1) PRÉ-CONTEMPLAÇÃO: não há intenção de parar e não possui crítica a respeito do vício. Nessa fase, deve ser realizado o estímulo a pensar em parar de fumar e informar os benefícios de tal ato.
2) CONTEMPLAÇÃO: aqui, o paciente já tem total consciência do hábito ser um problema para sua vida, mas alterna quanto à mudança definitiva. A estratégia, neste momento, deve ser identificar os motivos que fazem o paciente fumar e encontrar maneiras de vencê-los, sempre reforçando os benefícios da cessação.
3) PREPARAÇÃO: quando o paciente aceita escolher uma estratégia para parar de fumar. Nessa etapa, podemos marcar um dia “D”, ou seja, uma data definida para a interrupção do hábito (30 ou 60 dias após), desenvolvendo um plano para facilitar esta atitude (reduzir ingestão de álcool, equilibrar a alimentação, mudar costumes ou hábitos que se associam o tabagismo).
4) AÇÃO: meta atingida (parar de fumar). Chegando o “dia D”, tudo que relembre o cigarro deve ser afastado (isqueiros, cigarros, cinzeiro, café, álcool); atitudes para combater a fissura devem ser adotadas (manter as mãos ocupadas com costura, pintura, escrita, frutas); além de solicitar suporte interpessoal (pedir que cigarros não sejam oferecidos por outras pessoas, avisar que está tentando parar com o tabagismo).
5) MANUTENÇÃO: estratégias para evitar uma possível recaída. Estamos no momento em que as consultas devem ser rotineiras. Como também profilaxia para recaídas, evitar ambientes ou situações que poderiam estimular a fumar nos primeiros 15 dias, sair de lugares com fumantes, tentar se distrair com outras coisas no momento da fissura (em geral, passa em poucos minutos).
6) RECAÍDA: momento em que as estratégias falham e o paciente retorna a fumar. Nosso papel é identificar o possível motivo para a recaída e estimular nova tentativa.
BOM, CONHECENDO AS FASES E ALGUMAS ESTRATÉGIAS, COMO AVALIAR UM PACIENTE TABAGISTA INICIALMENTE?
Na ficha de um paciente tabagista, o qual objetivamos a cessação, deve conter a carga tabágica, se já houve tentativa de interrupção do hábito, sintomas de abstinência, meio social, fatores associados ao cigarro, grau de dependência da nicotina (teste de Fagerström), grau de motivação, sintomas associados ao tabagismo, investigação de comorbidades, medicações de uso contínuo, alergias, entre outros.
TUDO BEM! E QUAIS FERRAMENTAS, OBJETIVAMENTE, EU POSSUO PARA AJUDAR MEU PACIENTE A PARAR DE FUMAR?
Aqui podemos (e devemos) lançar mão das intervenções motivacionais, baseadas na terapia cognitivo comportamental. Isso pode ser feito em terapia individual ou com sessões de grupo (o mais comum é começar com esta última, progredindo para a individualização). Nessa fase do nosso tratamento, existe um método conhecido como os 5 “A” (PANPA):
. PERGUNTAR (ACCESS): estimar a dependência e desenvolvimento de doença envolvida com o tabagismo;
. ACONSELHAR (ADVISE): individualizar o incentivo de acordo com a fase motivacional que o paciente se encontra, identificando dificuldades relatada pelo mesmo;
. NEGOCIAR (AGREE): negociar as estratégias adotadas, expondo metas e limites;
. PREPARAR (ASSIST): expor as possibilidades para atingir a meta estabelecida, alertar e preparar para possíveis sintomas, orientar e fornecer dicas/conselhos para vencer a fissura (evitar café, escovar os dentes após as refeições, ter sempre à mão algum passatempo, beber água em períodos longos de jejum, mascar ou “petiscar” bastões de canela, cenoura, evitar ambientes com tabaco, recusar oferta de cigarros, quebrar rotinas e hábitos relacionados com o hábito de fumar, evitar o ócio, relembrar os benefícios da cessação do tabagismo);
. ACOMPANHAR (ARRANGE): estabelecer periodicidade de acompanhamento.
Em alguns casos, apenas essas medidas não serão suficientes e, então, devemos cogitar o uso da farmacoterapia. As medicações utilizadas podem ser divididas em nicotínicas e não nicotínicas. As consideradas de 1ª linha são a reposição de nicotina, vareneciclina e bupropiona (2ª linha: nortriptilina e clonidina).
REPOSIÇÃO DE NICOTINA: possui como objetivo reduzir os sintomas de fissura e abstinência, sendo indicada quando há um grau de dependência elevado (Fagerström > 6). Temos como opção adesivos e goma. Deve ser iniciada no dia em que se para de fumar. Devemos tomar cuidado em pacientes com diabetes, hipotireoidismo, feocromocitoma, coronariopatias e arritmias graves.
BUPROPIONA: indicada para redução dos efeitos da fissura e abstinência (também indicada na alta dependência). É um antidepressivo atípico de ação lenta, bloqueando a recaptação neuronal de dopamina. Possui contraindicação absoluta em quadros de: epilepsia, convulsão, tumor no SNC, TCE, uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias.
VARENICLINA: agonista parcial de receptores nicotínicos. Possui a mesma indicada das duas estratégias anteriores. Contraindicada em insuficiência renal grave. É recomendado evitar em pacientes com transtorno afetivo bipolar ou transtorno depressivo (relatos de aumento de episódios depressivos e ideação suicida).
As terapias de 2ª linha ficam indicadas quando as ideais estão contraindicadas. A terapia combinada (nicotina + fármacos de 1ª linha) tem demonstrado efetividade na cessação do tabagismo. Temos comprovação com o uso prolongado de adesivos (> 14 semanas) + goma ou adesivos de nicotina + bupropiona.
APÓS LER ESTE ARTIGO, ESTAREMOS PRONTOS PARA ORIENTAR E TRATAR MELHOR NOSSOS PACIENTES TABAGISTAS.
