O eletrocardiograma é um exame prático, barato, não invasivo, que pode fornecer informações importantes a respeito da anatomia e fisiologia cardíaca de um indivíduo. Contudo, ele também é avaliador dependente, ou seja, necessita de um indivíduo capacitado que saiba realizá-lo e interpretá-lo. Tudo isso com o intuito de que os resultados obtidos sejam compreendidos em toda a sua complexidade de informações.
Uma das possíveis informações obtidas é a presença de bloqueio de ramo direito e/ou esquerdo. Sendo assim, o nosso objetivo será aprender a reconhecer essas possíveis alterações que podem justificar queixas de síncope e palpitações, por exemplo.
Bloqueios de ramo são anomalias do sistema de condução cardíaco que dificultam a condução normal do estímulo nervoso, e consequentemente podem levar a uma assincronia de batimento das câmaras cardíacas. Em geral, o bloqueio de ramo direito é bem comum, visto que por ser muito fino, pode ser lesado muito facilmente e não costuma causar sintomas. O bloqueio esquerdo está associado a condições mais graves como doença arterial coronariana, hipertrofia de ventrículo esquerdo e outras doenças degenerativas do sistema de condução. Para suspeitar e até mesmo reconhecer a presença de um bloqueio de ramo no ECG, devemos observar as derivações precordiais (V1-V6).
No bloqueio de ramo direito (BRD), haverá um atraso na despolarização do ventrículo direito que pode ser observado como uma lentificação (um salto de onda): onda R, que vai representar a despolarização ventricular atrasada do ventrículo direito (VD). O BRD pode ser de primeiro, segundo ou terceiro grau, que é o bloqueio completo. Para definir um bloqueio completo, devemos encontrar todos os critérios:
- QRS com duração maior que 120 ms (3 quadradinhos) pela lentificação da condução;
- V1 e V2 com padrão rsR’ com R’ espessada (forma de orelha de coelho);
- Onda S alargada em V5, V6, D1 e aVL;
- Alterações secundárias da repolarização ventricular com ST-T opostos ao complexo QRS;
- Tempo de ativação ventricular maior que 50 ms em V1 e V2.
Bloqueio de ramo direito
No bloqueio de ramo esquerdo (BRE), a condução será ainda mais lentificada (salto de onda), visto que a massa ventricular esquerda é maior que a da direita e somente após a despolarização de VD, o estímulo vai seguir a célula até despolarizar o ventrículo esquerdo (VE). Como critérios teremos:
- QRS com duração maior que 120 ms (3 quadradinhos) pela lentificação da condução;
- V1 e V2 com padrão QS ou rS alargados;
- Onda R pura alargada ou com entalhe em V5, V6, D1 e aVL;
- Alterações secundárias da repolarização ventricular com ST-T opostos ao complexo QRS;
- Tempo de ativação ventricular maior que 50 ms em V5 e V6.
Bloqueio de ramo esquerdo
É importante lembrar que o bloqueio de ramo direito, quando associado ao bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE), antigamente conhecido como hemibloqueio anterior esquerdo, fala muito a favor de doença chagásica.
No BDASE, há bloqueio da condução do fascículo ântero superior esquerdo do feixe de His. Diferentemente dos outros bloqueios de ramo, o complexo QRS encontra-se estreito (menor que 120 ms) e encontramos também:
- Desvio do eixo cardíaco para a esquerda para além de – 30º (entre – 45º e – 60º em geral);
- Padrão qR em D1 e aVL e rS em D2, D3 e aVF;
- Onda S em D3 maior que em D2;
- Presença de onda S em V5 e V6.
Bloqueio de ramo direito associado a Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo.
Espero que agora fique mais fácil de reconhecer os bloqueios de ramo no ECG. Bons estudos e até a próxima!
