Exame Físico Ginecológico – Parte 2: a genitália externa e a genitália interna

A primeira etapa do exame da genitália propriamente dito é explicar à paciente, previamente, tudo que vai ser feito. A paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga antes do exame, exceto em casos em que se objetiva avaliar queixa de incontinência urinária. O médico deve deixá-la à vontade, reconhecendo que a posição ginecológica pode ser considerada por muitas mulheres uma posição constrangedora. Sendo assim, é importante assegurar à paciente que o exame não será doloroso.

Veja também: Exame Físico Ginecológico – Parte 1

Qual é a posição ginecológica clássica?

A posição ginecológica clássica é a de litotomia, caracterizada pela adoção do decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e essas últimas fletidas sobre o abdome. O apoio pode estar nos pés ou na região poplítea e, além de ser importante que a região a ser examinada esteja adequadamente exposta (fornecendo uma visão adequada ao examinador), é mandatório que o médico busque garantir à paciente que essa se sinta à vontade e não desconfortável com a situação.

Nesse contexto, algumas observações particulares devem ser feitas no que se refere ao atendimento infantil já que, quando examinamos crianças, devemos estar preparados para variações que se façam necessárias. Examinar a criança no colo da mãe ou na própria mesa ginecológica, em decúbito dorsal, com as pernas abduzidas, fletidas lateralmente, e os pés juntos na linha média são algumas possibilidades. A presença da mãe é importante pois, na maioria dos casos, confere mais segurança à criança.

Finalmente, estando a mulher a ser examinada na posição adequada, passamos a descrever os achados à ectoscopia, utilizando sempre os termos anatômicos precisos. A iluminação deve ser adequada e, mesmo sem dispor de recursos tecnológicos sofisticados, o médico pode, nesse momento, fazer com que a paciente participe do exame e ganhe um conhecimento mais profundo sobre seu corpo, explicando a ele e esclarecendo todas as dúvidas necessárias.

Inspeção Estática

O exame da genitália deve começar pela inspeção estática. A primeira avaliação que deve ser feita é referente à distribuição de pelos e, nesse caso, considera- se a implantação dos pelos em linha reta sob a região hipogástrica, uma característica do sexo feminino. Dessa maneira, torna- se possível também avaliar eventuais casos de virilização, em que essa implantação irá se apresentar com uma forma triangular, em direção à cicatriz umbilical. Além disso, o aspecto dos pelos espelha o estímulo hormonal, apresentando-se espessos e encaracolados na fase adulta. Descrevemos, portanto, os pelos como “adequados ao sexo e à idade”. Nesse caso, nas crianças e adolescentes, utilizamos a classificação de Tanner que compreende cinco estágios.

Classificação de Tanner para o desenvolvimento mamário:

• Estágio 1: estágio infantil, do nascimento até o início da puberdade; não há pigmentação areolar ou tecido glandular palpável, apenas a papila se projeta.
• Estágio 2: o broto, a mama e a papila produzem pequena elevação com aumento do diâmetro da aréola; palpa-se tecido glandular subareolar (nódulo puberal) sinalizando o início do desenvolvimento mamário.
• Estágio 3: aumento da pigmentação areolar e do tecido glandular palpável. A mama e o complexo aréolo papilar estão no mesmo plano.
• Estágio 4: a aréola e a papila projetam-se além do corpo da mama.
• Estágio 5: mama adulta. Desaparece a projeção secundária da aréola e da papila e a mama tem contorno arredondado.

É importante também que seja feita a visualização da face interna dos grandes lábios e do vestíbulo, do hímen ou carúnculas himenais, dos pequenos lábios, do clitóris, do meato uretral, das glândulas de Skene e da fúrcula vaginal.
Ainda, pode ser interessante palpar a região das glândulas de Bartholin e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal.Mais especificamente em relação aos lábios, os grandes lábios ou lábios maiores são formados por coxim adiposo, variando sua espessura com o estímulo hormonal e com as características pessoais de cada mulher. Da mesma forma, os pequenos lábios e o clitóris podem apresentar variações fisiológicas nas suas dimensões, podendo apresentar, em alguns casos, alguma assimetria discreta, mas que incomoda muitas jovens, principalmente. Nesse cenário, o médico deve tranquilizar a paciente que se mostra apreensiva diante de uma variação anatômica fisiológica, mas precisa estar atento para as variações que possam ser causadas por estímulos hormonais anômalos, encontradas em casos de virilização ou de puberdade precoce.

Em relação à membrana himenal, essa pode apresentar variadas configurações quanto ao tipo de orifício. Vamos encontrar, na grande maioria dos casos, um orifício único, central. Devemos reforçar a importância de caracterizar a integridade himenal, a qual é de grande valor nos casos de suspeita de abuso sexual. Mesmo na ausência da história de abuso sexual, o médico tem a obrigação de investigar os casos em que, examinando uma criança, encontre sinais de dilatação do orifício himenal ou pequenas lacerações da membrana.

E quais são as principais configurações himenais encontradas?

Dentre as principais configurações himenais encontradas, temos o hímen anular ou circunferencial (o mais encontrado é o anel himenal, que circunda completamente o orifício vaginal), a fimbriada redundante (ondulado, mais encontrado quando já há estímulo estrogénico), o hímen septado (quando existem dois orifícios separados por uma ponte de tecido), o hímen cribiforme (quando existem alguns pequenos orifícios) e o hímen imperfurado, situação em que não existe o orifício himenal. Além disso, é importante termos em mente que, após o início da vida sexual, vamos observar fragmentos da mucosa himenal, as chamadas carúnculas himenais.

Quanto ao meato uretral externo, esse também pode ser avaliado no exame ginecológico.  Inclusive sua posição em relação à parede vaginal pode facilitar as infecções urinárias de repetição, secundárias aos traumatismos do coito. Nas crianças, o prolapso da mucosa uretral é uma possível causa de sangramento, que pode ser confundida com sangramento vaginal.

É preciso ter em mente que, durante a inspeção estática, o médico deve examinar atentamente a pele da vulva. Isso porque a vulva é uma sede frequente de alterações secundárias, de processos inflamatórios e infecciosos próprios do trato genital, muitas doenças sistêmicas podem ter, inicialmente, apenas manifestações vulvares (varicela, vitiligo, processos alérgicos, líquen, para citar apenas algumas).  Sendo assim, percebe- se que frequentemente a mulher procura o médico por apresentar alterações que, embora benignas, trazem muito desconforto. A pele da vulva apresenta glândulas sebáceas, sudoríparas, pelos e as alterações decorrentes destas estruturas são comuns. Tão importante quanto tranquilizar a paciente quando seus sintomas advêm de condição benigna e de evolução favorável é conscientizá-la da necessidade de propedêutica adequada quando do achado de lesões tumorais ou alterações de pigmentação da pele. Não se justifica o exame rápido da vulva, tendo em vista sua grande importância.

Finda a inspeção estática, passamos para a realização da inspeção dinâmica.

Inspeção Dinâmica

Durante a inspeção dinâmica, devemos solicitar à paciente que execute manobras que aumentem a pressão abdominal, tornando mais evidentes as possíveis distopias existentes. É nessa etapa que podemos observar com mais precisão a integridade anatômica das paredes vaginais e de seus órgãos satélites. Classicamente, as distopias genitais são descritas de acordo com as estruturas subjacentes à parede vaginal, que se deslocam. Assim, o prolapso da parede vaginal anterior é descrito como uretrocele ou cistocele, podendo a cistocele ser classificada em extensão (alta, baixa, graus). Já a retocele designa o prolapso do terço distal da parede vaginal posterior. Nesse contexto, quando o prolapso é dos terços proximais, seu conteúdo são as alças intestinais e a denominação correta é Enterocele. A paciente portadora de incontinência urinária de esforço pode apresentar, durante o aumento da pressão abdominal, perda de urina. Diante da queixa de “perda de urina” que não se evidencia ao exame, o médico deve levar a cabo todas as manobras propedêuticas pertinentes.

Nos casos de prolapso uterino, este se acentua na inspeção dinâmica. Classicamente, dividimos os prolapsos em primeiro grau (quando o orifício interno do colo não alcança o intróito vaginal) segundo grau (quando o orifíco interno do colo alcança o intróito vaginal) e terceiro grau (quando o ultrapassa).  


Exame Especular

O exame especular tem por objetivos realizar a exposição do colo do útero, permitindo a sua visualização completa e a coleta adequada de material para o exame citológico, bem como permitir a visualização do conteúdo e da mucosa vaginal (o que só pode ser feito no momento da retirada do espéculo). Antes da introdução do espéculo, a paciente deve estar ciente dos objetivos do exame e ser avisada no momento que antecede a introdução, para não ser pega desprevenida.
A coleta de material para realização do exame citológico de Papanicolaou deve ser feita na periodicidade preconizada pela OMS, adequada a cada faixa etária.

Existem vários tipos de espéculos disponíveis no mercado, mas o mais utilizado é o espéculo de Collins, articulado, disponível em três tamanhos em aço ou material descartável. Deve-se escolher sempre o menor espéculo que possibilite o exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente. Assim, para a introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o examinador deve afastar os grandes e pequenos lábios com os dedos da mão esquerda, para que o espéculo possa ser introduzido suavemente na vagina. O espéculo deve ser testado e introduzido fechado com a mão direita (no caso de indiíduos destros). Em ordem, opóia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e porterior, posição que ocupará no exame.

Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino. Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Nesse contexto, caso o colo não esteja localizado na posição descrita anteriormente, deve- se prosseguir com a tentativa de visualização, por meio da movimentação delicada do espéculo semiaberto. Em seguida, com a adequada visualização do colo, esse poderá então ser inspecionado, levando- se em cosideração que pacientes nulíparas geralmente apresentam o orifício externo puntiforme ao passo que, nas que já tiveram parto vaginal, este apresenta-se em forma de fenda. Outra consideração importante é a de que mulheres na pós- menopausa tendem a ter o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser extremamente difícil identificá-lo. A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc.

A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame citopatológico. O excesso de secreção que se acumula no intróito vaginal e vulva, após o exame especular, deve ser secado com a pinça Cheron e gaze. Após o uso, o espéculo e a pinça Cheron devem ser colocados no balde coletor para sua posterior lavagem e esterilização. A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior.

A coleta do exame preventivo

A coleta do Papanicolau, ou exame preventivo, deve incluir o raspado da ectocérvice e da endocérvice. No entanto, embora desnecessário, alguns serviços ainda incluem no exame o envio ao laboratório de amostras colhidas da parede vaginal posterior, geralmente devido a preferências do patologista. O número de lâminas vai depender da disponibilidade de material e de acordo prévio entre o clínico e o citologista. No entanto, o aspecto mais importante é a obrigatoriedade do encontro de células glandulares no esfregaço, tornando o material próprio para o rastreio de alterações neoplásicas.

Cabe ao clínico cercar- se dos cuidados necessários que garantam boa amostra ao laboratório: deixar preparado o frasco com fixador, marcar as lâminas com as iniciais da paciente e o local da coleta, imergir a lâmina no fixador imediatamente após a coleta, para evitar o ressecamento do esfregaço, e utilizar material adequado. Além disso, é importante mencionar que, em pacientes na menopausa, por exemplo, antes da coleta do preventivo pode ser necessária a utilização de medicamentos tópicos à base de estrogênio como o promestrieno, para preparar o colo e garantir uma boa qualidade do exame.

Além de realizar do preventivo quando indicado, a partir do exame especular pode- se descrever o colo do útero quanto à coloração da mucosa, à presença de mácula rubra ao redor do orifício externo e em relação à configuração do orifício externo, habitualmente puntiforme em nulíparas e em fenda transversa em multíparas. Não é raro o achado de cistos de Naboth na região, os quais são benignos e não requerem qualquer intervenção. Quanto à forma do colo, a variação mais encontrada é a hipertrofia, que pode ser restrita ao lábio anterior ou não.

O exame deve prosseguir com a avaliação da mucosa vaginal, visível nos fórnices vaginais e ectocérvice, habitualmente. A coloração rosada, própria do menacme, pode estar alterada por processos inflamatórios. Na infância e após a menopausa, os sinais de hipoestrogenismo são fisiológicos. O conteúdo vaginal espelha a atividade hormonal, variando, portanto, com a idade e a fase do ciclo. Além disso, devemos ter em mente que os processos inflamatórios, via de regra, tendem a modificar o conteúdo vaginal.

Ao término do exame, durante a retirada do espéculo, o médico observa as paredes vaginais. Lembramos a existência de situações especiais e dos instrumentos de que dispomos para contornar eventuais dificuldades. É muito importante notarmos também que, em mulheres com intensa atrofia genital, o exame especular pode se tornar impraticável. O médico não deve menosprezar a dificuldade do exame, insistindo em um procedimento que pode causar lesões vaginais e afastar definitivamente a paciente do consultório. É muito mais importante assegurar a ela que a mesma será respeitada e que o exame só será realizado quando for possível.

Nesses casos, o médico pode lançar mão de outros métodos propedêuticos que permitam a utilização de medicamentos para melhorar o trofismo vaginal, sem colocar a paciente em risco, garantindo um exame especular adequado em poucos dias. Por outro lado, não se deve protelar o exame especular quando ele é imprescindível. A queixa de sangramento vaginal, por exemplo, impõe a realização do exame o mais rápido possível. Sendo assim, não examinar porque há sangramento consiste em grande contra- senso.

Exame da Genitália Interna

O toque vaginal

A avaliação da integridade da genitália interna é feita pelo toque vaginal e depende, diretamente, da experiência do examinador. Em geral, deve- se dar continuidade ao exame com o uso sistemático do toque bimanual, em que o médico introduz um ou dois dedos (a preferência pelo toque uni ou bigital será ditada pelo hábito do examinador) de uma das mãos na vagina (a direita, se for destro) e mantém a outra mão espalmada no hipogástrio da paciente.

O examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que irá realizar o exame, em geral no segundo degrau da escadinha disponível no consultório, e o braço deve ficar apoiado sobre o joelho para não transferir o seu próprio peso para a vagina da paciente. O polegar, o quarto e o quinto dedos da mão examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente para que o segundo e o terceiro dedos entrem na vagina sem carregar contaminação (em algumas situações, por questão de conforto da paciente, utiliza-se só o indicador). Feito isso, os dedos devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo, o qual, por sua vez, deve ser mobilizado látero- lateralmente, ântero- posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se essas manobrar provocam dor.

Em seguida, o examinador deve proceder com o toque dos fundos de saco posterior e anterior, deslizando também nas porções mais superiores e laterais da vagina. E para que isso? O objetivo dessa parte do exame é buscar por nódulos, por retrações, espessamentos ou mesmo por tumorações. Por fim, deve- se realizar o toque bimanual, no qual é feita a palpação associada da pelve.

Como assim? Como é feito o exame bimanual?

Não é tão difícil quanto parece! Para a realização do toque bimanual, o examinador deve elevar o útero em direção a parede abdominal (com os dois dedos tocando a cérvice) e a sua mão livre deve ser suavemente colocada sobre o abdômen e  deslizar de cima para baixo até que o útero se ponha entre as duas mãos e possa ser palpado. Nesse momento você deve estar se pensando: entendi, mas então qual é o objetivo do toque bimanual?

 Durante o toque bimanual, é possível caracterizar o útero quanto à posição (anteversoflexão, retroversoflexão ou posição intermediária), tamanho, consistência e mobilidade.  Adicionalmente, na palpação é possível observar o tamanho, a consistência, a regularidade e a mobilidade do órgão, bem como torna- se possível verificar eventuais dores que possam ser desencadeadas pela manipulação. Além disso, em seguida os dedos devem ser dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na busca da palpação dos ovários. Nesse contexto, devemos ter a consciência de que muitas vezes não será possível palpar os ovários, especialmente nas mulheres obesas ou quando o intestino se encontrar repleto de fezes. Sendo assim, o exame deve ser repetido em condições mais apropriadas ou complementado por exame ultra-sonográfico. Também é essencial sabermos que as trompas uterinas (ou trompas de Falópio) não são palpáveis em condições habituais. Por fim, ao retirar os dedos da vagina, o movimento deve ser suave.

O toque retal                     

O toque retal é preconizado, por alguns, como obrigatório em todos os exames ginecológicos, porém ainda não há um consenso. De fato é importante avaliar – em relação à realização de toque retal – o real benefício que o exame vai trazer em cada caso e somente proceder ao toque retal quando os benefícios superarem o desconforto causado pelo exame.

Considerações quanto ao conforto da paciente

É inquestionável que tanto o exame especular quanto o exame de toque são invasivos e, por isso, geralmente a primeira reação da mulher é contrair involuntariamente a musculatura vaginal na iminência do exame. Sendo assim, é possível que o médico auxilie a mulher que está sendo examinada nesse momento, garantindo a todas as pacientes ambiente, instrumental e roupas adequadas ao exame. Além de tudo, o examinador deve explicar que o relaxamento da musculatura é possível de forma voluntária e que torna o exame menos desconfortável para a paciente (além de facilitar a sua realização pelo examinador).

Convém mencionar também que a recomendação para que as pacientes compareçam para o exame ginecológico “de saia” para, teoricamente, agilizar o exame é totalmente inadequada e soa desrespeitosa. O médico não pode compactuar com esta prática e deve combatê-la com veemência, pois não cabe ao examinador definir e/ ou impor as vestimentas da paciente. Da mesma forma, é obrigação do ginecologista garantir a privacidade da mulher durante o exame. Casos específicos (como os exames realizados em serviços universitários) devem ser discutidos com a paciente antes de levá-la à sala de exame e a presença de um familiar durante o exame deverá, também, ser previamente discutida com o médico. Adicionalmente, devemos lembrar sempre que a presença da mãe é importante no exame da criança, mas pode ser constrangedora na consulta da adolescente.

Peculiaridades: exame ginecológico da adolescente

O exame físico geral da adolescente deve incluir dados biométricos (peso, estatura e índice de massa corporal), já que essas pacientes estão na fase de crescimento e, portanto, torna-se importante acompanhar até a estabilização da estatura. Além disso, índice de massa corporal (IMC), caso alterado (IMC baixo ou aumentado), fornece a oportunidade de proceder orientações sobre hábitos alimentares e prática de atividade física.

No que se refere às mamas, não é incomum que a paciente jovem chegue à consulta indagando sobre o momento ideal para ser submetida a procedimentos mamários (tanto para redução, quanto para colocação de prótese). Nesse caso, o médico deve avaliar caso a caso e saber conversar com a paciente de forma que ela compreenda o motivo da conduta adotada pelo examinador. É comum adolescentes saírem descontentes com o médico por terem escutado que devem esperar para realizar o procedimento, simplesmente por serem ainda “muito novas”. Nesses casos, a falta de esclarecimento adequado pode gerar insatisfação, a qual pode ser evitada com uma simples conversa mais detalhada.

Já no que concerne às adolescentes que ainda não tiveram menarca, a avaliação do status puberal e da genitália externa são fundamentais para observar hímen e o trato de saída, identificando precocemente nesse caso a possibilidade de uma imperfuração himenal ou outra malformação obstrutiva. Outra questão que pode ser observada no exame genital é a eventual presença de hipertrofia de pequenos lábios, o que causa dúvidas e às vezes desconforto para adolescentes. Muitas acreditam que essa alteração pode causar comprometimento da sexualidade dentre outras inseguranças, as quais devem ser esclarecidas.

Já no caso de pacientes sexualmente ativas, o exame ginecológico não difere do da paciente adulta e a importância da sua realização deve ser enfatizada para a adolescente, para pesquisa de infecções de transmissão sexual. Nesse contexto, no que se refere às adolescentes que mantém a vida sexual em sigilo, poderá ocorrer dificuldade com relação aos exames complementares, seja por impossibilidade de arcar com o custo, seja por questões de convênios médicos por ela ser dependente dos pais. Nesses casos, é extremamente importante discutir previamente com a adolescente sobre quem vai levar o material ao laboratório, se a adolescente vai acompanhada ou não para a coleta de material ou mesmo para os exames de imagem, quem vai buscar os resultados previamente, evitando, desse modo, a quebra inadvertida de sigilo.

Por fim, é importante termos em mente que todos os dados coletados na anamnesee no exame físico devem ser cuidadosamente registrados, inclusive o dado se a vida sexual é mantida em segredo, para evitar quebra inadvertida de sigilo numa futura conversa com a mãe. Além disso, na consulta subsequente, é essencial perguntar às adolescentes que eram virgens na consulta anterior se elas já iniciaram a atividade sexual. De fato, conquistar a confiança da adolescente pode ser, em alguns casos, o maior desafio da consulta ginecológica. No entanto, o estabelecimento de vínculo e a confiança são essenciais, uma vez que, confiando no profissional, a adolescente terá a oportunidade não apenas de discutir aspectos da sua sexualidade, mas também de receber orientação adequada sobre a contracepção e a prevenção de doenças de transmissão sexual.