Sangramentos vaginais durante o primeiro trimestre de gestação: visão geral sobre a avaliação

Sangramento Vaginal – Introdução

O sangramento vaginal é um evento comum em todos os estágios da gravidez. Observa- se que, em termos gerais, a fonte do sangramento é praticamente sempre materna (e não fetal) e, na maior parte dos casos, esse sangramento pode resultar da ruptura dos vasos sanguíneos na decídua (isto é, endométrio da gravidez) ou de lesões cervicais ou vaginais discretas. Geralmente pode- se estabelecer um diagnóstico clínico, baseado na idade gestacional do paciente e no caráter de seu sangramento (por meio da discriminação de suas características como ser leve ou intenso, associado à dor ou indolor, intermitente ou constante) e, nesse contexto, os exames laboratoriais e de imagem são usados ​​para confirmar ou para revisar o diagnóstico inicial.

Uma visão geral sobre o sangramento vaginal no primeiro trimestre

O sangramento vaginal é relativamente comum no primeiro trimestre, ocorrendo em cerca de 20 a 40 por cento das mulheres grávidas. Ele pode manifestar- se de diversas formas, com aspectos variados no que concerne a intensidade (variando entre leve, moderado, intenso e muito intens0), pode ter caráter intermitente ou constante, bem como pode se apresentar de forma indolor ou dolorosa. No início da gravidez, as quatro principais fontes de sangramento não traumático são a gravidez ectópica, os casos de aborto espontâneo (ameaça de abortamento, abortamento inevitável, incompleto ou completo), sangramento de implantação (o qual é um dos primeiros sinais de uma gravidez em cerca de 1/ 3 de todas as mulheres que concebem e recebe esse nome porque acontece quando o óvulo se implanta na parede uterina) e, ainda, patologia cervical, vaginal ou uterina (por exemplo, a vigência de pólipos, de inflamação / infecção, de doença trofoblástica).

Mais especificamente, dentre todas essas causas, o sangramento relacionado ao aborto é a causa não-traumática mais comum de sangramento no primeiro trimestre, sendo a prevalência de aborto espontâneo em torno de 15 a 20 % das gestações. Nesse contexto, embora o sangramento possa ser, em alguns casos, intenso, poucas são as mulheres grávidas que necessitam de transfusão de sangue (apenas cerca de 1 %). Já no que se refere à gravidez ectópica, essa é uma condição muito menos comum e apresenta uma prevalência de aproximadamente     2 % das gravidezes. No entanto, a vigência de uma gravidez ectópica rota produz o quadro de etiologia mais grave de sangramento do primeiro trimestre da gestação e consiste em uma complicação que oferece risco de vida; sendo assim, devido a sua gravidade, esse diagnóstico deve ser sempre questionado e excluído em todas as gestantes com sangramento.

Avaliação 

Nem sempre a etiologia exata do sangramento vaginal será determinada com facilidade quando ele se manifestar no primeiro trimestre de gestação. Em termos gerais, o objetivo da avaliação é fazer um diagnóstico definitivo quando possível e excluir a presença de patologia grave nos demais casos. Nesse contexto, é essencial que a vigência de gravidez ectópica seja excluída, uma vez que essa condição pode ser fatal. 

Sendo assim, o primeiro passo na avaliação é determinar se o paciente teve um exame de ultrassonografia, bem como os resultados do mesmo, pois a documentação prévia de que a gravidez está na localização intra- uterina normal tende a restringir imediatamente o diagnóstico diferencial. No entanto, um detalhe deve ser mencionado: nessas situações, deve- se atentar para a possibilidade de a ultrassonografia prévia não ter identificado uma gravidez heterotópica (isto é, a presença de uma gravidez intrauterina e outra extra-útero) ou uma gravidez ectópica cornual (intersticial) embora não sejam possibilidades muito comuns. Dessa forma, caso haja dúvida, deve- se sempre considerar recorrer a um ultrassonografista experiente, para que esse repita o exame de ultrassonografia. Além disso, é extremamente importante determinar se o paciente está instável hemodinamicamente para que, caso esteja, as medidas de suporte e o tratamento adequado possam ser rapidamente iniciados.

Anamnese

Colher durante a anamnese uma história detalhada e rica é extremamente importante, sendo a responsável por grande parte dos diagnósticos. Durante a entrevista ao paciente, deve- se indagar sobre a extensão do sangramento, a qual deve ser determinada: a mulher está eliminando sangue em grande volume, o qual está encharcando as próprias roupas? Ela se sente tonta? Ela tem dor pélvica significativa ou cólicas? Se ela responder sim a essas perguntas, então gravidez ectópica e aborto são diagnósticos muito mais prováveis ​​do que o sangramento de implantação ou doença cervicovaginal (por exemplo, pólipos, cervicite, câncer). Por outro lado, é importante lembrar que a presença de apenas sangramento leve, intermitente e indolor não exclui a possibilidade de um distúrbio subjacente potencialmente grave, como a gravidez ectópica.

Além disso, é importante delimitar qual é o histórico médico do paciente. Isso porque uma história passada de gravidez ectópica ou a presença de fatores de risco para gravidez ectópica- como por exemplo, história de doença inflamatória pélvica (DIP), presença de um dispositivo contraceptivo intra-uterino ou cirurgia anexial- aumentam a probabilidade desse distúrbio. Ainda, durante a anamnese do paciente, uma história de dois ou mais abortamentos consecutivos ou uma condição associada ao aborto espontâneo- como por exemplo, a translocação cromossômica dos pais, síndrome do anticorpo antifosfolípideo (SAAF) materna, anomalia uterina- sugerem que o sangramento pode estar relacionado à perda iminente da gravidez. Nesse contexto, é importante mencionarmos também que o uso de técnicas de reprodução assistida para alcançar a concepção aumenta o risco de gravidez heterotópica, devendo sempre ser indagado.

Exame físico

No exame físico, alterações ortostáticas na pressão arterial ou no pulso são indicativas de perda sanguínea grave que requer cuidados de suporte e tratamento rápido. No entanto, ocasionalmente, mulheres jovens grávidas podem ter sangramento maciço sem demonstrar taquicardia ou hipotensão e, portanto, devemos estar sempre atentos para evitar atrasos desnecessários no manejo desses pacientes.

Além disso, qualquer material que tenha sido externalizado pela paciente deve ser deve ser examinado. Isso é extremamente importante e, em geral, observa- se que os pacientes podem confundir um coágulo de sangue com produtos da concepção. Caso o tecido represente um aborto parcial ou completo, as membranas fetais, material indicativo de vilosidades placentárias ou um feto intacto devem ser visíveis após um exame cuidadoso. 

E o exame abdominal? Qual é a sua importância nesse contexto?

 No exame físico, a avaliação do abdômen merece destaque, devendo ele ser avaliado com bastante atenção e cautela. Recomenda- se sempre começar examinando o quadrante em que o paciente está sentindo menos dor, o que na realidade é indicado para todos os casos de dor abdominal. Nesses casos, a dor que é indicada a nível de linha média é mais consistente com o aborto espontâneo, enquanto a dor lateral é mais consistente com a gravidez ectópica, embora esses não sejam parâmetros absolutos. Além disso, as causas não genéticas de dor também devem ser consideradas. 

Além disso, é extremamente importante que seja determinado se o tamanho do útero é apropriado ou não para a idade gestacional estimada. Nesse sentido, devemos ter em mente que o útero permanece um órgão pélvico até aproximadamente 12 semanas de gestação, quando se torna suficientemente grande para palpar logo acima da sínfise púbica. 

Ainda, caso a gestação tenha entre 10 e 12 semanas, um dispositivo Doppler portátil pode ser usado para verificar o batimento cardíaco fetal. A frequência cardíaca fetal geralmente pode ser facilmente diferenciada da frequência cardíaca materna, já que a frequência cardíaca do bebê está tipicamente na faixa de 110 a 160 batimentos por minuto. Por outro lado, deve- se levar em consideração que a diferença nas frequências cardíacas materna e fetal pode ser mínima se a mãe tiver taquicardia [ 2]. Assim, a confirmação por Doppler da atividade cardíaca fetal consiste em um achado tranquilizador, pois indica que o sangramento não está relacionado à morte fetal e provavelmente não está relacionado a uma gravidez ectópica. Por outro lado, a perda de um batimento cardíaco fetal previamente detectado deve levantar a suspeita de que a morte fetal ocorreu, ou de incapacidade de detectar o movimento do coração fetal pelo Doppler no primeiro trimestre devido à pequena dimensão do coração, o que pode dificultar por vezes a determinação de sua localização.

Após o exame abdominal, a genitália externa deve ser examinada para avaliar o volume e a fonte de sangramento e, em seguida, deve- se proceder com a introdução do espéculo na vagina. Nesse sentido, se houver a presença de coágulos sanguíneos, produtos da concepção ou ambos, eles podem ser removidos, para que o tecido retirado possa ser examinado como descrito acima e eventualmente enviado para exame patológico para confirmar a presença de produtos da concepção e para excluir doença trofoblástica gestacional. A utilidade do exame histopatológico de rotina é questionável, uma vez que raramente sugere a causa subjacente da falha da gravidez ou estabelece um diagnóstico de doença trofoblástica gestacional. Entretanto, os patologistas podem às vezes diagnosticar entidades que são a causa provável da perda ou associadas à perda recorrente.

Além disso, vale lembrar que o exame do espéculo pode revelar uma fonte de sangramento vaginal não relacionada à gravidez e nesses casos, a avaliação adicional depende da natureza da anormalidade, o que inclui dentre as possibilidades a ocorrência de laceração vaginal, de neoplasia vaginal, de corrimento vaginal, de pólipos cervicais, miomas, ectrópio, secreção cervical mucopurulenta ou friabilidade no orifício cervical, bem como a vigência de neoplasia do colo do útero. Já no que se refere à visualização do colo do útero, essa pode ajudar a distinguir entre uma ameaça de abortamento e um abortamento inevitável.

Nesse sentido, em geral a visualização direta do saco gestacional em um colo do útero dilatado é geralmente suficiente para diagnosticar clinicamente um aborto iminente / inevitável. Além disso, observa- se que o colo do útero geralmente também será aberto nos casos de um aborto completo, incompleto ou recente.  O ultra-som pode fornecer informações adicionais nesses casos, como se há ou não produtos de concepção retidos, ou a presença inesperada de uma gestação gemelar com um segundo saco gestacional viável.

Por outro lado, a vigência de colo do útero fechado é mais consistente com um aborto espontâneo, mas não é diagnóstico. Nesses casos, se o colo do útero estiver fechado e não houver lesões hemorrágicas óbvias, o espéculo pode ser removido e um exame pélvico bimanual deve ser realizado. Com uma gravidez ectópica, os achados no exame pélvico podem incluir sensibilidade abdominal, uma massa anexial e leve aumento uterino. No entanto, alterações no exame físico são muitas vezes não detectáveis em uma mulher com uma gravidez ectópica pequena e sem interrupção. 

E quando o tamanho do útero é maior do que o esperado para a idade gestacional?

Nessa situação, tal achado sugere a vigência de uma gestação múltipla, possivelmente com aborto espontâneo de um dos múltiplos, doença trofoblástica gestacional- gravidez molar- ou outra patologia uterina, sendo o mioma um exemplo lesão que pode causar um útero irregularmente aumentado. 

Exames complementares

A ultrassonografia transvaginal

A ultrassonografia transvaginal é bastante importante na avaliação do sangramento vaginal no início da gestação. É mais útil em pacientes com sangramento com um teste de gravidez positivo em que uma gravidez intra- uterina não foi previamente confirmada por estudos de imagem. Nessas mulheres, o exame ultrassonográfico é realizado para determinar se a gravidez é intrauterina ou extrauterina- gravidez ectópica- e, se intrauterina, se a gravidez é viável- ou seja, se há atividade cardíaca fetal presente- ou não viável. A possibilidade de gravidez heterotópica deve sempre ser considerada. 

É importante notar que a ausência de um saco gestacional intrauterino é altamente sugestiva de gravidez ectópica se mais de 5,5 a 6 semanas se passaram desde o primeiro dia do último período menstrual do paciente. Em idades gestacionais mais precoces, entretanto, uma gravidez intra-uterina pode estar presente, mas ainda não identificável, por ultrassonografia. Nesses casos, os achados ultrassonográficos estão correlacionados com os níveis de hCG.  Raramente o exame ultrassonográfico revela causas incomuns de sangramento vaginal, como a perda de um feto de uma gestação múltipla. 

Em pacientes com sangramento nos quais a ultrassonografia confirmou previamente uma gravidez intra-útero única viável, outro exame não é necessário para confirmar a viabilidade fetal se o movimento do coração fetal puder ser detectado por um dispositivo Doppler portátil.

Outros exames de imagem

No primeiro trimestre, a ultrassonografia transabdominal é mais útil para avaliar fluido livre no abdome e anormalidades além do campo de visão de uma sonda vaginal de alta frequência. Já a ressonância nuclear magnética (RNM) é raramente indicada como uma modalidade de segunda linha para avaliação adicional de ultrassonografia limitada e não diagnóstica, gravidez ectópica incomum, doença trofoblástica gestacional e causas diferenciadas de dor pélvica grave e massas anexiais.

Testes laboratoriais 

Não há benefícios relacionados à monitorização da concentração de beta-hCG caso a presença de uma gravidez intra- uterina já tenha sido estabelecida ultrassonograficamente (USG). Por outro lado, caso a USG não seja disgnóstica (isto é, o local e a viabilidade da gravidez não forem revelados), as medições seriadas de beta- hCG mostram- se úteis durante as primeiras seis semanas de gravidez. Nesse contexto, a vigência de concentrações de beta- hCG em platô ou em queda são consistentes com uma gravidez com falha (gravidez intrauterina não viável ou gravidez ectópica involutiva). Já quando há o aumento adequado dos níveis de hCG, tal achado é mais consistente com uma gravidez intra-uterina viável, mas é importante ressaltar que cerca de 21% das gestações ectópicas também apresentam níveis crescentes de hCG. Sendo assim, pode- se dizer, portanto, que a repetição dos níveis de hCG e o exame de ultrassonografia são essenciais. Somado a isso, quando os níveis de hCG apresentam elevações de forma muito lenta (menos de 35% em 48 horas) podem sugerir uma gravidez ectópica.

É importante ressaltar a importância da detecção dos níveis de hemoglobina / hematócrito e da avaliação da coagulação em todas as mulheres que estejam hemodinamicamente instáveis- o que pode ser observado diante da vigência de hipotensão, taquicardia, ortostase, síncope. Por sua vez, no caso de pacientes hemodinamicamente estáveis, uma medida basal de hemoglobina / hematócrito pode ser útil em mulheres com sangramento vaginal intenso, particularmente se persistente, e naquelas com gravidez ectópica rota.