Antes de tudo, Guilherme, gostaria de saber qual a importância deste tema? Bom, atualmente representa 2-5% de todas as neoplasias (provavelmente subestimada). Tem maior acometimento em homens, tendendo a ser suspeitada na faixa etária de 65-90 anos. A tendência é que, com o envelhecimento da população, este se torne um problema cada vez mais frequente.
O QUE, DE FATO, É UMA NEOPLASIA DE SÍTIO PRIMÁRIO INDETERMINADO?
É definida como aquela neoplasia que não possui um sítio primário caracterizado, mesmo após investigação inicial. Na maioria dos casos, trata-se de tumor muito pequeno para ser detectado clinicamente.
Se tivermos que apostar em uma neoplasia mais provável para esses casos, devemos pensar principalmente em duas: linfoma e pulmão.
QUAL É O RESUMO CLÍNICO DESTA SITUAÇÃO?
Ocorre quando há neoplasia cujo sítio primário não é encontrado após adequada investigação clínica (história e exame físico), além de realização de imuno histoquímica e exames de estadiamento. Nesse momento, devemos ficar atentos para história prévia de neoplasias e/ou cirurgias.
COMO DEVE SER FEITA A MINHA INVESTIGAÇÃO?
Antes de mais nada, para não onerarmos o sistema de saúde, a busca deve ser feita de acordo com uma abordagem racional e lógica, baseada em evidências.
Ao exame clínico, em mulheres, atentar para a avaliação pélvica e das mamas. Já em homens, a avaliação da próstata e testículo se faz necessária.
No que diz respeito a exames complementares, a imuno histoquímica deve ser realizada (avaliar, junto ao patologista, necessidade de repetir amostra). Os exames de imagens, como TC de tórax, abdome e pelve podem contribuir para direcionar o sítio primário. Em pacientes que apresentem linfonodomegalia cervical, a TC de face e pescoço devem ser incluídas. Em mulheres, mamografia.
Os marcadores tumorais (como todos já sabem, ou deveriam saber para ajudar a acabar com esse mito) não são métodos diagnósticos! Portanto, não devem ser solicitados sem um raciocínio adequado! Em homens, as únicas exceções são o PSA (antígeno prostático específico – suspeitando de próstata), a alfafetoproteína e o beta-HCG (em homens jovens com tumores de linha média, quando suspeitarmos de tumores germinativos).
E se ainda assim eu não conseguir chegar à conclusão? Bem, aí tentaremos lançar mão da tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (FDG-PET, ou simplesmente “PET”, para os mais íntimos). Este método pode detectar o local primário em 40% dos casos.
Alguns testes moleculares vêm se tornando promissores no diagnóstico dessas situações (por exemplo, a mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico – EGFR no câncer de pulmão).
COMO REALIZO O TRATAMENTO DESSAS NEOPLASIAS?
Obviamente, o tratamento será guiado de acordo com o tumor específico diagnosticado. No caso de não ser identificado o sítio primário (após investigação clínica e patológica), existem alguns esquemas de combinação de quimioterápicos para tratamento primeiro indeterminado (em geral, platinas e taxanos).
SE EU ME DEPARAR COM ISSO NA MINHA PRÁTICA CLÍNICA, QUAL O PROGNÓSTICO DO MEU PACIENTE?
Bom, se após nossas dicas, você conseguiu identificar o sítio primário, o prognóstico é similar a este e seu estadiamento.
Casos desfavoráveis são aqueles que possuem múltiplas metástases cerebrais; múltiplas metástases pulmonares e pleurais; metástases ósseas líticas; ascite neoplásica; adenocarcinoma metastático para fígado ou outros órgãos. Nesses subgrupos, a sobrevida mediana é de aproximadamente 9 meses.
Portanto, quando estivermos de frente para uma neoplasia de sítio primário indeterminado, devemos prosseguir investigação incansável, pois o prognóstico pode ser muito melhor, caso o diagnóstico seja realizado.