Tradicionalmente, quando o acesso central da veia jugular interna é realizado, utilizamos parâmetros anatômicos e palpação a fim de localizar a veia e realizar o procedimento. Entretanto, dependendo das variações anatômicas do paciente, bem como da experiência do médico que realizará o acesso, podem haver dificuldades ou falha na realização do procedimento. Desde a última década, o aumento do uso do ultrassom para realização de punções venosas profundas aumentou a taxa de sucesso, reduziu o tempo necessário para realização do procedimento, bem como resultou em menores complicações associadas a punção. Apesar de ainda ter alguma discussão se isso se traduz em vantagens em desfechos clínicos para o paciente, conhecer a técnica é quase obrigatório na medicina do século XXI.
A realização da punção guiada por ultrassom exige um entendimento da anatomia do pescoço, assim como a habilidade de executar e interpretar os resultados do exame de ultrassom. Vamos conversar um pouquinho sobre o assunto agora!
INDICAÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES E CUIDADOS
Antes de qualquer coisa, precisamos discutir quais são as indicações para realização deste tipo de procedimento. A punção guiada por ultrassom é realizada para se estabelecer um acesso venoso central para uma variedade de propósitos, como:
- Controle da pressão venosa central
- Inserção de cateter de artéria pulmonar
- Administração de drogas parenterais que não devem ser infundidas em veia periférica
- Nutrição por via parenteral
- Procedimento de hemodiálise
- Marca-passo cardíaco transvenoso
Entretanto, não basta saber apenas quais são as indicações para a realização da punção. Precisamos saber também quando contra indicá-la. As contra-indicações gerais para o procedimento são a Infecção do sítio de punção, bem como a suspeita de condições patológicas que afetam a veia jugular interna ou a veia cava superior, como por exemplo, trombos da circulação venosa, que poderiam levar a uma complicação com execução do procedimento. Precisamos também ter extrema cautela com aqueles pacientes vítimas de trauma, que cursam com alteração dos marcos anatômicos do pescoço devido a lesão, bem como aqueles que apresentam o bócio de tireoide. Atenção também é necessária para aqueles pacientes que já tiveram algum tipo de injúria da veia jugular interna prévia, aqueles que tem uma pequena veia jugular interna e também nos casos de obesidade mórbida. Frente a essas situações, devemos considerar outro sítio de punção, como por exemplo, a veia jugular interna contralateral ou as veias subclávias ou femorais, lembrando-se sempre de que a punção das veias femorais está mais associada a um maior risco de infecção.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia é um bom exame de imagem para se utilizar com intuito de guiar uma punção, uma vez que não há radiação ionizante associada a essa técnica. Por isso, pacientes de qualquer idade, bem como mulheres grávidas, podem ser submetidos ao exame, uma vez que não há contra indicações específicas para realização da punção guiada.
EQUIPAMENTO
Um acesso venoso profundo em veia jugular interna demanda alguns materiais para sua realização. Quanto aos cateteres a serem utilizados, diversos são os tamanhos disponíveis, bem como a quantidade de lúmens é variável, tudo de acordo com a necessidade clínica de infusão do paciente. Os principais materiais que devem ser separados para realização do procedimento são:
- Campo estéril
- Gases e pinças
- Clorexidina alcoólica e degermante
- Fios de sutura com agulha
- Guia para progressão do cateter
- Bisturi
- Dilatador
- Seringa com agulha para acesso
- Seringa com agulha para anestesia
- Solução de lidocaína a 1% ou 2%
Quanto a técnica de ultrassonografia, o aparelho utilizado é aquele com um transdutor vascular linear de alta resolução. Idealmente você deve utilizar gel transdutor estéril e um saco estéril para cobrir o transdutor.
PREPARAÇÃO
Assim que possível, explique o procedimento para seu paciente, esclarecendo sua necessidade e possíveis complicações. então obtenha um consentimento para sua realização. Revise o check-list de materiais e mantenha o paciente em monitorização cardíaca e de oximetria. Posicione o paciente na posição supina e, se possível, incline o leito com a cabeça voltada para baixo por cerca de 10° a 15°, na posição de Trendelenburg, para aumentar a ingurgitação vascular e reduzir a possibilidade de embolia aérea. Pacientes com aumento da pressão intracraniana ou insuficiência cardíaca congestiva podem exacerbar as suas condições uma vez que colocados nessa posição, devendo-se evitá-la para realização do procedimento. De forma alternativa, a pressão venosa pode ser elevada colocando-se travesseiros debaixo da perna do paciente, levantando-as.
Lateralize a cabeça do paciente para o lado contralateral ao sítio de punção. Minimizar a rotação da cabeça reduz a chance de posicionar a artéria carótida comum atrás da veia jugular interna, evitando assim o risco de punção arterial quando se transpassa a veia com agulha. Outra forma de evitá-la é não entrar com agulha perpendicular ao sítio de punção, mas sim com ela a 45°.
O acesso a veia jugular interna direita em geral é preferível uma vez que ele permite acesso mais direto ao átrio direito, bem como evita o acesso ao ducto torácico e também é associado com menos complicações e menor tempo de realização.
MARCOS ANATÔMICOS
As duas cabeças do esternocleidomastóideo e a clavícula formam um triângulo na porção anterior do pescoço. A veia jugular interna deve ser acessada na região do triângulo aproximadamente 2 a 3 cm acima da clavícula. Quanto mais alta for a pulsão, próximo ao vértice do triângulo, menores são os riscos de complicações como pneumotórax e permite uma compressão mais eficaz da artéria carótida evitando sangramentos quando a acidente de punção.
ANATOMIA POR ULTRASSONOGRAFIA
Antes de realizar o procedimento, observe a anatomia dos vasos do pescoço com a ultrassonografia, localizando a artéria carótida comum e veia jugular interna. Para isso, posicione transdutor paralelo e cefálico a clavícula e sobre o triângulo formado pelo esternocleidomastóideo, assim a artéria carótida comum e a veia jugular interna devem ser facilmente observadas. Lembre-se de não comprimir o transdutor contra a pele, pois assim você pode colabar a veia, dificultando sua observação. A artéria carótida comum se apresenta como um vaso não compressível, circular, com parede um pouco mais espessa e pulsátil. Já a veia a jugular interna, em geral, se apresenta um pouco maior do que artéria, elíptica, não pulsátil, com parede pouco mais fina e compreensível pelo transdutor, que a colaba se pressionado contra a pele. Doppler pode auxiliar a diferenciar artéria de veia pela determinação do fluxo.
Como transdutor posicionado paralelamente a clavícula, observamos um corte transversal dos vasos e a agulha será vista como um ponto dentro do vaso, o que pode dificultar sua localização precisa. Caso transdutor seja rodado para um corte longitudinal, podemos observar a veia em sua extensão, nessa janela podemos observar a agulha toda dentro do vaso.
Caso não tenha contra-indicação, peça para o paciente realizar uma manobra de valsalva, ela facilita a visualização da veia pelo aumento da pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso.
PROCEDIMENTO
Realize os procedimentos antissépticos, prepare a pele do paciente com clorexidina, bem como utilize seu equipamento de proteção individual. Posicione os campos estéreos no paciente e aplique anestesia local no sítio de punção com a lidocaína. Lembre-se de aspirar antes de infundir o anestésico, uma vez que a punção arterial com a infusão da droga pode causar toxicidade no sistema nervoso central, mesmo em pequena quantidade.
O equipamento de ultrassom também deve ser protegido com saco estéril. Com ajuda de um assistente, coloque o gel transdutor dentro do saco, para que fique em contato com transdutor, então vista o transdutor dentro da embalagem estéreo, cobrindo seus cabos, e retire todo o ar da interface entre o gel e o transdutor. Para melhorar a transmissão acústica, aplique gel transdutor estéreo na pele do paciente onde será posicionado o transdutor. O médico que realiza o procedimento deverá se posicionar na cabeça do paciente. Posicione o transdutor entre as duas cabeças do esternocleidomastóideo e de forma que a veia fique centralizada na imagem gerada. Palpe o sítio de punção, então, para se certificar de que esta será feita entre as cabeças do músculo e não sobre ele. Então puncione no centro do transdutor, local em que a veia foi posicionada na imagem, e cuidando para não danificar o saco, insira a agulha em um ângulo de 45 graus e lembre-se de entrar aspirando a seringa. Com o avançar da agulha, você poderá observá-la em corte transversal, em direção ao vaso. Caso não seja possível visualizá-la, em geral, pode-se observar a tração que ela exerce sobre os tecidos moles. A ponta da agulha pode ser melhor visualizada com discreta os movimentos de varredura com transdutor.
Assim que o sangue venoso for aspirado, reserve o transdutor sobre o campo estéril e retire a seringa da agulha, sem retirá-la do vaso. Confirme que o fluxo sanguíneo não é pulsátil, para se certificar de que não está dentro de uma artéria. O sangue venoso é escuro e não pulsátil. Introduza, então, o guia pela seringa. Uma vez que o guia está posicionado, retire a agulha. Agora o guia pode ser observado dentro do vaso com a ultrassonografia. Avance, então, o dilatador pelo guia e o retire. Você pode fazer uma pequena incisão no local da punção com bisturi para facilitar a progressão do dilatador, porém muita gente diz que isso pode aumentar a chance de infecção. Sangramentos podem ser comuns após a sua aplicação, por isso pressione o sítio para minimizá-lo. Então avance com o cateter para posiciona-lo dentro da veia. Uma vez posicionado, cheque o posicionamento do cateter com a ultrassonografia e retire o guia para prosseguir com a fixação, utilizando fios de sutura. Os lúmens do cateter devem ser lavados com solução salina, para garantir livre fluxo.
Uma radiografia de tórax é importante para se averiguar a posição do cateter.
COMPLICAÇÕES
O procedimento é passível de complicações como:
- Infecção de sítio de punção
- Embolia aérea
- Punção de artéria carótida
- Hematoma
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Mal posicionamento do cateter
- Morte
Alterações de ritmo cardíaco podem ocorrer com a progressão do guia para dentro das câmaras cardíacas, se isso acontecer, retroceda alguns centímetros com o guia. Em geral, as arritmias são transitórias e benignas, caso elas persistam, pode ser necessário o tratamento adequado. Lembre-se que a punção da artéria carótida pode ser um evento grave e precisa de uma avaliação por um cirurgião.
Esses são os principais atributos que você precisa conhecer para realizar uma punção de veia jugular interna guiada por ultrassonografia.
