Como estamos cansados de saber, a doença cardiovascular é a principal causa de morte mundial, dentre elas a doença arterial coronariana (DAC).
Há décadas muito se discute sobre a prevenção primária e secundária na doença arterial coronariana, havendo mudanças importantes nos últimos anos, inclusive de conhecimentos que acreditávamos ser bem consolidados.
Com isso, neste artigo, vamos comentar as recomendações Classe I para a profilaxia primária para a DAC, desmistificando alguns dos conceitos que temos em mente ainda hoje.
Dado a prevalência deste tipo de doença, a prevenção, mesmo em pequena proporção de eventos, é capaz de salvar milhares de vida, evitando sofrimento e economizando um gasto de bilhões de dólares no sistema de saúde.
Em geral, as medidas que atuam na prevenção da DAC, também diminuem a incidência de acidente vascular cerebral e doença arterial periférica, podendo ter impacto em neoplasias, na hipertensão arterial, no diabetes, na função cognitiva e na qualidade de vida.
O principal objetivo deste artigo é abrir os olhos dos médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde para a importância do foco em prevenção deste tipo de doença.
ANTES DE MAIS NADA, DEVEMOS RELEMBRAR: A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA É UMA DOENÇA MULTIFATORIAL!
A DAC, em geral, resulta da convergência de diversas características. A maioria dos indivíduos com a doença possui um fator positivo em vários fatores de risco, ao invés de um único fator de risco muito grave isoladamente.
Fatores como a hereditariedade interagem com outros fatores (comportamentais) como a dieta adotada, consumo de álcool, sedentarismo.
Essa combinação é capaz de levar a diversas alterações metabólicas como dislipidemia, hipertensão, obesidade, diabetes, e que podem acarretar o surgimento da doença.
Um resumo desse parágrafo poderia ser:
Fatores predisponentes (genética, história familiar, etc.) + Comportamento = Alterações do metabolismo (obesidade, diabetes, dislipidemia, hipertensão, estado inflamatório permanente) -> alterações iniciais da doença (teste ergométrico anormal; escore de cálcio; PCR aumentada; hipertrofia ventricular excêntrica) -> doença evidente (infarto agudo do miocárdio; acidente vascular cerebral; angina; ataque isquêmico transitório; doença vascular periférica).
DEVEMOS DIFERENCIAR OS PREDITORES DE RISCO DOS REDUTORES DE RISCO
Os preditores de risco são aqueles que são úteis em prever o risco da doença, enquanto os redutores são aqueles que podem ser alvos potenciais para a redução do risco da doença ocorrer (exemplos como tabagismo e pressão arterial fazem parte dos dois grupos ao mesmo tempo).
A predição do risco pode se aplicar a uma população inteira ou ao nível individual. As estratégias de atuação em um nível ou outro podem ser totalmente diferentes.
COMO REDUZIR O RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES NA POPULAÇÃO E A NÍVEL INDIVIDUAL?
Quando falamos de sistema populacional, temos à disposição três abordagens principais para a redução de doença cardiovascular: intervenções terapêuticas para prevenção secundária nos pacientes com doença já estabelecida; identificação e direcionamento dos pacientes de alto risco para prevenção primária por meio do rastreamento em massa; recomendações gerais para a população.
Indivíduos que conseguem reduzir a somatória de fatores de risco antes dos 50 anos de idade, também conseguem reduzir de maneira importante um evento cardiovascular ao decorrer da vida.
COMO CLASSIFICAR A IMPORTÂNCIA DE CADA FATOR DE RISCO?
De forma prática, cada fator de risco pode ser classificado de acordo com a probabilidade da sua modificação reduzir o risco de eventos. Podem ser classificados em:
– Fatores que, comprovadamente, se reduzidos, também diminuem o risco de eventos;
– Fatores que provavelmente a intervenção reduz o risco;
– Fatores envolvidos com a DAC e que possuam a possibilidade de reduzir o risco, caso alterados;
– Fatores que estão associados à DAC, porém não podem ser modificados ou, caso modificados, não reduzem o risco de eventos.
Ainda sobre esse tema, podemos classificar os fatores de risco modificáveis (ou seja, os três primeiros) em três níveis:
– Classe I: pesquisas demonstram que são alvos fortes para a redução do risco. Dados realizados com ensaios clínicos randomizados demonstram a magnitude do benefício e do risco. Além disso, as intervenções são custo eficazes (ex.: cessação do tabagismo; tratamento da dislipidemia; controle da pressão arterial; terapia antiplaquetária na prevenção secundária).
– Classe II: também são alvos fortes para a redução de risco, porém os dados são oriundos de estudos de menor porte. A ausência de dados adequados sobre a intervenção impossibilita a determinação da relação custo/eficácia (ex.:.
– Classe III: pesquisa básica e estudos observacionais em humanos demonstram associação do fator estudado com o risco de evento, embora não seja clara a relação. As intervenções ainda não são disponíveis ou não foram testadas adequadamente (ex.: menopausa e terapia estrogênica pós-menopausa; suplementos dietéticos).
O QUE É PREVENÇÃO PRIMÁRIA? E SECUNDÁRIA?
De forma simples e resumida, a prevenção primária é aquela que inclui ações voltadas para o impedimento da ocorrência de doenças antes mesmo que elas se instalem.
Já a secundária, trata-se das ações que atuam em indivíduos que já manifestaram a doença, tendo como principal objetivo melhorar a evolução clínica, prognóstico e impedir novos eventos.
VAMOS PARA UM DOS TEMAS MAIS IMPORTANTES DO ARTIGO? QUAIS SÃO AS INTERVENÇÕES CLASSE I E SUAS ORIENTAÇÕES?
. Cessação do tabagismo: o tabagismo comprovadamente aumenta o risco de DAC. Em 1983, o Surgeon General definiu que o tabagismo é a principal causa evitável dessa doença, demonstrando que o hábito de fumar pode dobrar a incidência de DAC, além de aumentar a mortalidade pela mesma em até 50% (aumentando proporcionalmente com a idade e número de cigarros fumados por dia).
Tabagistas que conseguem cessar o hábito reduzem o excesso de risco de desenvolver algum evento coronariano em 50% nos primeiros dois anos após a interrupção. Após três a cinco anos, o risco se aproxima do mesmo que de indivíduos que nunca fumaram.
Essa medida é altamente custo eficaz (na prevenção primária e secundária). Quanto mais precoce a interrupção, maiores os benefícios.
. Tratamento da Dislipidemia: diversas variações lipídicas possuem relação causal com a doença coronariana. Por exemplo, o aumento de 1 mg/dL no colesterol LDL sérico resulta em aumento de 2-3% do risco de DAC (lembrando que elevações em idades mais jovens estão associadas com aumentos ainda mais expressivos nos riscos). A diminuição de 1 mg/dL do HDL sérico aumenta o risco em 3-4%.
Tratamentos dietéticos e medicamentosos no controle da dislipidemia possuem benefícios bem definidos. Diversos artigos grandes demonstraram que o uso de estatinas reduz de forma segura a incidência em cinco anos de eventos coronarianos maiores, revascularização miocárdica e acidente vascular cerebral.
Outros estudos recentes também demonstram que o tratamento agressivo com altas doses de estatinas reduz também esses riscos (tanto em prevenção primária quanto sem secundária).
A relação custo/eficácia da terapia farmacológica é boa!
Só para relembrar, o alvo de LDL sérico para os pacientes com doença arterial já existente ou de altíssimo risco para tal (ex.: diabetes, doença renal crônica) é de menos de 50 mg/dL!
. Controle da pressão arterial: todos nós sabemos (ou espero que sim – caso negativo, vamos saber agora!) que a elevação da pressão arterial sistólica e/ou diastólica está associado com o risco aumentado de doença cardiovascular. Há uma relação linear entre aumento da pressão arterial e risco de morte vascular.
Além disso, a hipertensão arterial está associada com o risco de insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebreal e desenvolvimento de doença renal.
Para indivíduos na faixa etária dos 40 aos 70 anos, cada aumento de 20 mmHg na pressão sistólica e 10 mmHg na diastólica há um aumento em duas vezes no risco de doença cardiovascular.
Reduções de 5-6 mmHg na pressão arterial diastólica são capazes de reduzir até 42% no risco de acidente vascular cerebral e até 15% nos eventos relacionados à DAC.
E SOBRE O USO DE ASPIRINA (AAS) NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA?
Durante muito tempo, a aspirina foi utilizada em pacientes com alto risco cardiovascular como forma de prevenção primária (tanto que ainda vemos muitos pacientes utilizando a medicação por essa indicação – por diversos estudos que possuíam a tendência de vantagem no uso na profilaxia primária).
Atualmente, o AAS não deve ser prescrito de rotina para todo paciente com risco para doença arterial coronariana na forma de prevenção primária (como prevenção secundária, isso se mantém ainda firme e forte).
GUILHERME, E SOBRE AS INTERVENÇÕES CLASSE II?
Pessoal, não vou me deter nesse tipo de intervenção neste artigo. Porém, vou citar as mais importantes delas:
– Controle do diabetes;
– Controle do peso, do sobrepeso e da obesidade;
– Combate ao sedentarismo e estímulo ao exercício físico;
– Dieta do mediterrâneo e consumo leve a moderado de álcool
ENTÃO É ISSO, PESSOAL! COM ESSA PEQUENA LEITURA, JÁ TEMOS UMA PEQUENA NOÇÃO DE COMO ATUAR NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA EM RELAÇÃO À DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA.
