Nervos Cranianos: Nervo Oculomotor (III), Nervo Troclear (IV) e Nervo Abducente (VI)

Nervo Olfatório: o primeiro par (I)

Nervo Óptico: o segundo par (II)

Nervo Trigêmio: o quinto par (V)

Nervo Facial: o sétimo (VII)

Nervo Vestibulococlear: o oitavo par (VIII)

Nervo Glossofaríngeo e Nervo Vago: o nono (IX) e décimo (X) pares

Nervo Acessório: o décimo primeiro par (XI)

Nervo Hipoglosso: o décimo segundo par (XII)

Eai pessoal do Jaleko!! Tudo bem?

Chegamos hoje ao terceiro post da série sobre Nervos Cranianos, e falaremos sobre 3 nervos relacionados à movimentação dos músculos do globo ocular. Então vamos nessa!!

Figura 1: Nervos Cranianos

Patrick J. Lynch, 2017

Nervo Oculomotor (III)

O III par craniano, o Nervo Oculomotor, é um nervo exclusivamente motor, ainda bem que o nome ajuda! heheheh. Bem, ele se origina no sulco medial do pedúnculo cerebral. Sua origem aparente no crânio é a fissura orbital superior.

Tem como função realizar a movimentação de diversos músculos extrínsecos do bulbo ocular como músculo reto superior, inferior e medial, músculo oblíquo inferior, músculo levantador da pálpebra superior (fonte eferente somática para os músculos extraoculares) e músculo esfíncter da pupila e músculo ciliar (fonte visceral geral parassimpáica).

Figura 2: Nervo Oculomotor

Nervo Troclear (IV)

O VI par craniano é o Nervo Troclear, e ele é um nervo exclusivamente motor (spoiler: o próximo par também é só motor). Tem origem no véu medular superior e a origem aparente no crânio é a fissura orbital superior.

Sua função é realizar a movimentação do músculo oblíquo superior.

Figura 3: Nervo Troclear

Nervo Abducente (VI)

O VI par craniano é o Nervo Abducente. Se origina no sulco bulbo-pontino e emerge no crânio pela fissura orbital superior.

Sua função, como dos pares anteriores, é exclusivamente motora, sendo o responsável pela movimentação do músculo reto lateral.

Figura 4: Nervo Abducente

Teste dos Nervos III, IV e VI

Ambos, III, IV e VI têm em comum a origem aparente no crânio, sendo a fissura orbital superior. E, têm em comum também os testes, portanto, são avaliados em conjunto.  

A investigação semiológica pode iniciar-se avaliando a motilidade ocular: extrínseca e intrínseca.

Primeiramente, você deve saber que a posição ocular, ou seja, a posição do olho, se dá pelo funcionamento de vários músculos, e a harmonia entre eles permite o correto posicionamento do globo ocular.  

A motilidade extrínseca (motilidade ocular) é avaliada da seguinte forma: o paciente deve ficar com a cabeça estabilizada, sem movimentação, e então o examinador movimenta os dedos para cima, para baixo, para os lados, e o paciente deve acompanhar esses movimentos apenas com os olhos, sem movimentar a cabeça. O exame é realizado primeiro em cada olho separadamente e depois nos dois olhos simultaneamente.

Curiosidade: Lesão do nervo oculomotor é um dos déficits mais encontrados na prática na clínica, principalmente em casos de TCE (Trauma Cranioencefálico).

Curiosidade: As principais causas de lesão do nervo oculomotor são: traumatismo, diabetes mellitus, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e tumores da região selar.

A motilidade intrínseca (observação da pupila) também deve ser realizada, onde examina a pupila observando a forma, localização e tamanho da pupila, comparando as pupilas dos 2 lados. A pupila em estado normal é circular, bem centrada e tem diâmetro de 2 a 4 mm.

Curiosidade: o diâmetro da pupila varia de acordo com o sistema nervoso autônomo: simpático (há aumento do diâmetro da pupila – midríase) x parassimpático (há redução do diâmetro – miose).

Quando as duas pupilas têm o mesmo diâmetro, chama-se isocoria. Se o diâmetro variar entre elas, é chamado de anisocoria.

Curiosidade: quanto à forma/ contorno pode haver alteração na forma de uma das pupilas, sendo conhecido como discoria.

Outro teste importante que deve ser realizado para testar tanto o nervo oculomotor quanto o nervo óptico, é o reflexo fotomotor (direto e indireto). Esse teste examina o funcionamento do Nervo óptico (aferência) e do nervo oculomotor (eferência). O exame deve ser realizado em ambientes escuros. No teste do reflexo fotomotor direto, o examinador coloca a mão perpendicular (encosta a borda lateral da mão) ao nariz do paciente (para impedir que a luz irradie para o outro lado), e então incide um feixe luminoso (com a lanterna) no olho, observando a ação do olho que recebeu o feixe. O esperado é que neste olho que recebeu o feixe luminoso ocorra uma constrição da pupila (miose) ipsilateral. Após, realiza-se o exame do reflexo fotomotor indireto (consensual), onde o examinador posiciona a lateral da mão perpendicular ao nariz, e incide o feixe luminoso em um dos olhos, observando se ocorrerá a constrição pupilar no lado contrário (onde não incidiu a luz). O normal é que a miose contralateral ocorra. 

Curiosidade: Algumas doenças podem causar alterações no reflexo fotomotor. Um exemplo disso é a neurossífilis, onde ocorre paralisia geral progressiva. O Sinal de Argyll-Robertson, quase sempre indicador de sífilis, consiste na abolição dos reflexos fotomotor direto e do consensual, preservação da convergência, atrofia da íris, miose, anisocoria ou discoria (forma anormal da pupila). Geralmente o sinal é observado bilateralmente, mas pode encontra-se também unilateral.

Curiosidade: Se você encontrar o contrário, ou seja, Sinal de Argyll-Robertson invertido, onde haverá presença dos reflexos fotomotor direto e consensual, com abolição do reflexo de acomodação-convergência, você pode estar de frente a doenças como difteria e botulismo.

Durante a investigação, o avaliador deve observar também a posição da pálpebra superior em relação à íris e ao tamanho da fissura palpebral.  Pede-se que o paciente, com os olhos abertos, olhe para cima acompanhando um alvo e, em seguida, para frente, permanecendo durante 30 a 45 segundos sem piscar. Em casos normais, a borda ciliar cobrirá o quarto superior da córnea.

Curiosidade: Uma paralisia do nervo facial ou do nervo oculomotor geralmente pode resultar em aumento ou estreitamento da rima palpebral.

Com certeza você notou a importância de um exame semiológico adequado, uma vez que este pode lhe ajudar no diagnóstico de diversas doenças, além de ser uma bússola pois indica a direção que deve ser seguida para um correto diagnóstico.

Figura 5: Pupilas

Então é isso pessoal!! Bons estudos! Abraços!!

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