A ocorrência de diarreia em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Centro de Terapia Intensiva (CTI) é muito comum. É um quadro que pode ocorrer independentemente do motivo pelo qual o paciente se encontra internado em UTI. A incidência varia de 2-95%. “Nossa! Mas por que tanta variação??”. Bom, isso se deve pela variabilidade dos critérios diagnósticos aplicados para a definição de diarreia.
A diarreia pode ser definida como o aumento anormal da frequência (pelo menos 3-5 vezes/dia), com consistência amolecida (volume mínimo de 250 mL/dia com peso > 200 g/dia) das fezes. Esse tipo de acometimento pode gerar muito desconforto gastrointestinal, além de consequências como distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação.
Qual a importância da ocorrência de diarreia no ambiente de CTI? Bom, esses pacientes apresentam um aumento importante no tempo de internação, além de consequente aumento de custos hospitalares. Além de maiores gastos, há o aumento do risco de contaminação de feridas cirúrgicas, outros tipos de infecção nosocomial. Quando comparados aos pacientes sem diarreia com mesma patologia, os indivíduos que apresentam essa intercorrência possuem uma mortalidade maior.
Fora isso, a nutrição desses pacientes fica ainda mais prejudicada (algo que já se encontra extremamente deficitário pelas condições de base que geralmente estão presentes no enfermo internado em UTI).
EXISTE ALGUMA RECOMENDAÇÃO GERAL, CASO MEU PACIENTE DE TERAPIA INTENSIVA APRESENTE DIARREIA?
Sim! Existem! Algumas delas são:
– Não suspender a terapia nutricional;
– Buscar ativamente a possível etiologia;
– Avaliar o uso de medicações que possuam efeito hiperosmolar;
– Pesquisar uso de antibióticos de amplo espectro recentemente;
– Manter os padrões de prevenção de infecção;
– Verificar presença de outras infecções associadas
QUAIS AS POSSÍVEIS ETIOLOGIAS?
A diarreia pode ser de origem infecciosa ou não infecciosa. A maioria dos casos, no CTI, é secundário a quadros não infecciosos, bem como: alimentação enteral (causa indireta); aumento do crescimento bacteriano; medicamentos antagonistas da histamina; aumento do peristaltismo por uso de drogas como metoclopramida, eritromicina, colinérgicos; estresse psicológico; doenças endócrinas; hipoalbuminemia; isquemia intestinal; exacerbação de doença inflamatória intestinal.
Uma série de medicações pode causar diarreia, dentre elas: drogas que contenham magnésio e fosfato, anti-hipertensivos, anti-inflamatórios
não esteroidais, antibióticos, antiarrítmicos, IECAs, quimioterápicos, lactulose, agentes procinéticos.
A diarreia aguda, que acomete os pacientes hospitalizados em UTIs, tem como principais causas: nutrição enteral, antibioticoterapia e infecção (principalmente por Clostridium difficile).
ANTIBIOTICOTERAPIA X DIARREIA:
Os microorganismos associados às infecções hospitalares estão cada vez mais resistentes ao nosso arsenal antibiótico. Com isso, há também o uso (muitas vezes indiscriminado) cada vez mais frequente de antibióticos de amplo espectro para o tratamento de pacientes em estado crítico. Esta utilização gera uma série de consequências atreladas à ocorrência de diarreia:
– Erradicação da flora intestinal normal;
– Aumento de microorganismos patógenos, em detrimento dos simbiotas;
– Acúmulo hídrico;
– Aumento da motilidade intestinal;
– Aumento da secreção biliar
A diarreia, associada ao uso de antibióticos, é a causa mais comum dentro do ambiente hospitalar e, principalmente, dos CTIs. Geralmente, tem caráter autolimitado. No entanto, nesse contexto, pode ocorrer a diarreia causada por Clostridium difficile, a famosa colite pseudomembranosa. Esta possui um amplo espectro de apresentação, mas pode levar a quadros mais importantes, como colite grave, necrose de mucosa intestinal, megacólon tóxico e morte.
Caso seja confirmado o diagnóstico de colite pseudomembranosa (pelas toxinas produzidas pelo Clostridium), o paciente deve ser tratado com suporte específico, além de medidas gerais, como o uso de avental para examinar o paciente em questão (para evitar transmissão para outros pacientes), medidas gerais de precaução, higienização corretas das mãos (principalmente com água e sabão – os esporos não são mortos com álcool). Se possível, reservar um quarto exclusivo para o paciente infectado. O tratamento da colite pseudomembranosa pode ser realizado com metronidazol, vancomicina oral, ou até associação da mesma com metronidazol venoso, a depender da gravidade.
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL X DIARREIA:
A terapia nutricional enteral (TNE) é fundamental para o paciente crítico, aumentando a sobrevida e colaborando com a recuperação/reabilitação do mesmo. No entanto, quando associada a outros fatores, pode contribuir para o surgimento de diarreia e aumento do volume residual gástrico.
Em pacientes adultos internados em UTIs, a diarreia muitas vezes está associada à desnutrição. Na maioria dos casos, a diarreia não está relacionada à dieta enteral, mas sim a outros fatores contribuintes.
A composição da dieta enteral é outro fator que pode influenciar no aumento da diarreia desse perfil de paciente. Características que podem influenciar são: percentagem de carboidratos e gorduras, alta osmolaridade, contaminação bacteriana.
DIARREIA X PROBIÓTICOS:
A microbiota intestinal é formada por uma série de bactérias que habita o trato gastrointestinal. Possui como principais funções: proteção, imunomodulação, benefícios nutricionais. Portanto, fica evidente que a manutenção da microbiota intestinal saudável é de suma importância para a saúde do indivíduo, e é aí que os probióticos possuem algum papel relevante.
Quando ingeridos de forma correta, os probióticos são capazes de melhorar a função da barreira gastrointestinal, modulação da flora intestinal. Nos CTIs, os probióticos podem fornecer benefícios para a diarreia associada a antibióticos. Isso porque são capazes de reconstruir a flora intestinal (ex.: Saccharomyces boulardii, Bifidobactrium lactis, Lactobacillus casei, entre outros), além de existir a hipótese de neutralizar os patógenos entéricos.
Portanto, em ambiente de terapia intensiva, o uso de probióticos deve ser considerado nas seguintes situações:
– Objetivar melhora da microbiota intestinal;
– Quadros de diarreia induzida por antibioticoterapia;
– Prevenção de infecções intestinais;
– Imunomodulação
MENSAGENS FINAIS DA DIARREIA NA UTI:
Lembrar sempre que o perfil de pacientes internado neste tipo de ambiente hospitalar possui grande risco de infecção por Clostridium difficile.
O número de antimicrobianos utilizados em terapia intensiva é o principal fator de risco para a diarreia nesse local. Os pacientes que apresentam esse quadro possuem maior mortalidade.
Sempre devemos investigar intensamente a possível etiologia por trás da diarreia para o tratamento mais adequado e específico.
