Com o avançar da tecnologia médica, da capacidade de cuidado e da sobrevida dos pacientes tratados em unidade hospitalar, torna-se cada vez mais comuns também os problemas advindos do prolongamento da vida. Um grande exemplo é a polineuropatia do doente crítico, consequência do aumento da sobrevida de pacientes com falência de múltiplos órgãos e sepse, predominantemente no ambiente de unidade de terapia intensiva (UTI).
A miopatia do paciente crítico é uma miopatia aguda primária, ou seja, que não decorre da denervação muscular, podendo acometer desde déficit funcional sem lesão histológica, até atrofia e necrose muscular.
Já a polineuropatia do paciente crítico é uma polineuropatia axonal sensitivomotora aguda, que se dá principalmente em membros com degeneração axonal, sem evidências de desmielinização e inflamação.
As duas podem ocorrer simultaneamente, dando origem à polineuromiopatia do doente crítico, na qual vamos focar neste artigo.
“DE ONDE VEM ESTA DESORDEM E QUEM É ACOMETIDO?”
Esse tipo de anormalidade neuromuscular não está relacionada a uma causa específica. Mais de 25% dos pacientes com, no mínimo, 7 dias de ventilação mecânica, apresentam alguma evidência clínica de fraqueza ao despertar.
Apesar de diversas divergências na literatura, os principais fatores de risco associados à polineuropatia do doente crítico são:
. síndrome de resposta inflamatória sistêmica / sepse;
. falência de múltiplos órgãos;
. hiperglicemia;
. diálise;
. administração de drogas vasoativas, como catecolaminas;
. sexo feminino;
. tempo de ventilação mecânica (quanto maior, maior o risco);
. uso de corticoesteroides;
. bloqueadores neuromusculares
COMO É A CLÍNICA DESSES PACIENTES?
A apresentação mais típica é uma tetraparesia flácida, com acometimento predominante nos grupamentos musculares mais proximais. Os pares cranianos costumam estar poupados. Reflexos tendinosos abolidos ou reduzidos, além de possibilidade de atrofia muscular. A sensibilidade pode estar reduzida (principalmente distal). No entanto, avaliar esses dados no paciente internado em UTI é algo desafiador, já que depende diretamente do nível neurológico do paciente, conteúdo, cooperação, o que muitas vezes estará abalado na terapia intensiva.
A dificuldade de desmame ventilatório deve levantar a suspeita de possibilidade de polineuropatia do doente crítico, principalmente naqueles pacientes que não possuem evidência de distúrbios do nível de consciência, ou agudização de distúrbios pulmonares, cardíacos ou infecciosos.
Alguns testes com fisioterapia respiratória podem avaliar a força muscular de grupamentos que estejam envolvidos com a ventilação. Por exemplo, pode-se lançar mão da aferição da pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima e capacidade vital. Esta última pode ser avaliada grosseiramente solicitando que o paciente conte de 1 a 20 após uma respiração única. Caso o indivíduo seja incapaz de realizar, isso indica uma capacidade vital reduzida.
A eletrofisiologia pode ser um método indicado, caso o quadro clínico não melhore após 1-2 semanas do tratamento adequado. Também contribui na diferenciação entre miopatia, polineuropatia e polineuromiopatia. Existe uma gama de diagnósticos diferenciais, e, muitas vezes, necessitamos solicitar exames complementares, como imagem de neuroeixo, sorologias, screening infeccioso e imunológico, coleta de líquor, além de eletroneuromiografia, para chegarmos ao diagnóstico correto.
“E QUAIS OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS QUE EU DEVO PENSAR?”
Existe um mnemônico que tenta nos ajudar nesse raciocínio. O chamado “MUSCLES”.
M – Medications (drogas): corticoesteroides, amiodarona, zidovudina, bloqueadores neuromusculares;
U – Undiagnosed neuromuscular disorder (desordem neuromuscular não diagnosticada): miastenia grave, síndrome de Eaton-Lambert (paraneoplásica);
S – Spinal cord disease (doenças da medula espinal): trauma, isquemia, vasculites, síndrome compressiva, síndrome de Guillain-Barré;
C – Critical illness myopathy (miopatia e polineuropatia do paciente crítico);
L – Loss of muscle mass (perda de massa muscular): rabdomiólise, desnutrição e caquexia;
E – Electrolyte disorders (distúrbios eletrolíticos): hipocalemia, hipermagnesemia, hipofosfatemia;
S – Systemic illness (doença sistêmica): porfiria, Aids, vasculites, tóxico, síndromes paraneoplásicas.
Não sei se o mnemônico auxilia ou não (muitas vezes acho que não), porém nos faz relembrar de algumas causas a serem avaliadas.
“BOM, IDENTIFICANDO QUE SE TRATA DE UMA POLINEUROMIOPATIA DO DOENTE CRÍTICO, COMO DEVO TRATAR?”
Infelizmente, ainda não possuímos um tratamento específico para esta situação. Portanto, devemos atuar ativa e precocemente nas situações que possam levar a disfunção de múltiplos órgãos, como sepse grave e choque séptico; evitar sedação profunda e muito prolongada (caso não haja necessidade); atentar para distúrbios hidroeletrolíticos; usar de forma consciente e pertinente os corticoesteroides. Bom controle glicêmico durante a internação é um fator que atua tanto na prevenção, quanto no tratamento.
A mobilização precoce dos pacientes críticos é algo que melhora drasticamente o desfecho, por isso a importância do trabalho conjunto e disponível com a equipe da fisioterapia, terapia ocupacional e outras áreas. Devido à grande dificuldade para mobilizar pacientes em terapia intensiva (presença de múltiplos dispositivos, nível de consciência dificultoso, falta de recursos humanos, falta de treinamento, entre outros), uma equipe multidisciplinar bem treinada e empenhada é de suma importância para a prevenção e o tratamento desses casos.
QUAL O PROGNÓSTICO?
A presença da polineuromiopatia do paciente crítico, por si só, já indica um prognóstico ruim. Por exemplo, para termos uma melhor noção, o desmame ventilatório desses pacientes pode durar de 2 a 7 vezes mais do que em um paciente sem esse tipo de acometimento. Com isso, tempo prolongado de ventilação mecânica e todas suas consequências, como maior incidência de infecção hospitalar, aumento de custos. Além disso, estudos já demonstram maior taxa e reintubação desses indivíduos.
Portanto, o controle rígido e agressivo de qualquer fator que possa contribuir para o surgimento da polineuromiopatia deve ser combatido de forma imprescindível. Dessa maneira, objetivamos reduzir morbimortalidade desses pacientes, além dos ônus ao serviço de saúde.
