Luxação do Ombro

Paciente jovem chega pra atendimento na emergência com uma bela de uma fácies de sofrimento agudo, segurando o membro superior com a mão contralateral, tronco um pouco inclinado pra frente e uma deformidade estranha na altura do ombro afetado…

Algum leitor já se deparou com a cena acima?

Bem, provavelmente, sim! Se ainda não, é só esperar mais pouco tempo no setor de urgência, pois essa é sem dúvidas uma das emergências ortopédicas mais prevalentes!

Podemos encontrar na literatura 11,2 a 23,9: 100.000 casos por ano (isso é muito, eu juro) dessas luxações do ombro (gleno-umerais).

Mas bem, a pergunta que realmente não quer calar é: você sabe o que fazer nessa situação?

Vamos aprender sobre essa situação que, não se engane, VAI aparecer na sua frente para você resolver!

Conhecendo meu paciente

Qualquer um pode aparecer com o ombro fora do lugar, mas a população em que essa afecção é mais comum é em homens (cerca de 70%), jovens entre 15 e 29 anos na metade dos casos e alguns autores defendem distribuição bimodal, com idosos na faixa dos 80 – 90 anos, sendo o segundo pico de distribuição.

Isso faz todo sentido, se olharmos o motivo que leva a esses episódios!

Tá, e por que isso acontece?

Já que a glenóide é substancialmente menor do que a cabeça do úmero que se articula com ela, a articulação gleno-umeral é sempre comparada a uma bola de golfe sobre seu apoio. Veja a figura 1 e me diga: parece um sistema particularmente estável?

Figura 1 – Bola de Golfe

Não, né.

Especialmente para a articulação com maior mobilidade do corpo humano!

Portanto essa é de fato, uma articulação mais suscetível a luxações (na verdade, a mais suscetível, responsável por 45% de todas luxações do corpo)!

Já que o contato ósseo não é tão estável, os sistemas estabilizadores adicionais são muito necessários.

Entendendo a anatomia aplicada a luxações do ombro

Como em toda articulação, existem estabilizadores estáticos e dinâmicos. Na estabilização estática, além das estruturas ósseas, a glenóide possui um labrum que aumenta a área de contato dessa articulação; ligamentos gleno-umerais que limitam extremos de movimento, em especial o ligamento gleno-umeral médio, que é o maior restritor nas posições em que habitualmente ocorrem as luxações (abdução e rotação externa), cápsula articular e conta ainda com alguns efeitos hidrostáticos, como a adesão e coesão da cabeça na articulação e pressão negativa.

Ainda temos os estabilizadores dinâmicos, como o manguito rotador, toda a musculatura envolvida na dinâmica escapulo-torácica (por exemplo: músculos peitorais, redondo maior, trapézio, rombóides etc.), o músculo deltóide e o cabo longo do bíceps – ufa!

Fatores de risco

Então, as pessoas que porventura coloquem o ombro em posições de risco a instabilidade sem resguardo de ligamentos firmes, seja por ser uma pessoa mais elástica (frouxidão ligamentar) ou por terem tido lesões ligamentares prévias estão sob risco aumentado dessas luxações.

O mesmo vale pra fraqueza muscular ou desbalanços musculares: também são fatores que podem contribuir para essas luxações.

Pronto, foi sofrido esse bando de detalhe, eu sei! Mas ficou mais fácil agora de entender alguns importantes fatores de risco: homens jovens, por se exporem a esportes e situações que requerem muito do ombro; pessoas com frouxidão ligamentar, o que inclui adolescentes jovens, que tendem a ser mais elásticos; lesão prévia; e idosos, onde há perda de função da muscular estabilizadora.

Mecanismo da lesão

Compreender o mecanismo não é preciosismo. É importantíssimo para definir diagnóstico e tratamento!

As luxações do ombro são mais frequentemente relacionadas a traumas (95% dos casos), sendo mais comuns os meios indiretos.

O mecanismo que mais frequentemente leva a luxação anterior (mais comum) é a de abdução do ombro e rotação externa (Figura 2).

Essa também pode ser causada por traumas diretos sobre a face posterior do ombro em quedas simples, por exemplo.

Figura 2 – mecanismo de lesão

Outras luxações menos comuns, como a posterior ocorrem com traumas em adução, flexão e força axial sobre o membro ou associado a episódios de convulsões ou choques elétricos de importância clínica.

Lesões associadas

Antes de querer diagnosticar e tratar o paciente que teve o ombro luxado, é prudente que saiba o que mais está associado ao quadro.

As luxações do ombro cursam com lesões de tendões com fraturas, lesões da cartilagem e atenção que esse é importante: lesão nervosa! Claro, pois, se estamos diante de uma patologia que consiste em esticar certas estruturas, é comum que alterações nervosas estejam juntas. A lesão mais esperada é a do nervo axilar (60% de todas lesões nervosas), mas é importante que o médico avaliador seja capaz de pesquisar também outras inervações do membro superior (como do nervo musculocutâneo, nervo radial etc.).

A boa notícia é que, na imensa maioria dos casos, essas são lesões que se resolvem espontaneamente, mesmo que leve de semanas a poucos meses. Sejam sempre detalhistas e claros em suas descrições no prontuário e explicações ao paciente.

Em uma época de judicialização da medicina, esse lembrete é valioso.

Agora, sim, ao diagnóstico!

Como saber que o ombro está luxado?

Figura 3 – Ectoscopia

O paciente com luxação do ombro tem dor! E, embora seja aspecto inespecífico, é muito incomum que alguém com essa, e aliás, com toda luxação esteja sem queixa álgica. Na simples observação, notamos atitude antálgica típica: suspender o braço de alguma maneira parece diminuir o desconforto, por isso, geralmente o paciente sustenta o braço com o outro membro. Outros achados típicos da ectoscopia (Figura 3) são o achatamento do deltóide (sempre compare com o outro lado!), a proeminência do acrômio, que forma o sinal da “dragona militar” – aquela parte do uniforme dos militares que fica sobre os ombros.

Ao palpar o ombro acometido, é possível encontrar a cabeça do úmero em lugar atípico, a frente da glenóide (1/3 dos casos) ou mesmo abaixo dessa, palpando-se nesse caso a axila do paciente (2/3 dos casos).

Se for um pouco além, verá que o paciente perdeu arco de movimento: na luxação anterior, você será incapaz de gerar passivamente (ou ativamente) rotação interna do ombro e abdução!

Além disso, lembre-se de pesquisar de modo dinâmico as lesões de nervos possivelmente associadas: sensibilidade, função grosseira e reflexos – dentro do possível. E relate o que não for possível de avaliar. Seu prontuário sempre é seu melhor amigo, não se esqueça!

Beleza, e agora como proceder?

Você está indo muito bem, brilhante até aqui! Definiu que está luxado o ombro, porém: o que fazer agora?

– Põe no lugar claro! Não é?

– Não! Calma!

Claro que não é de todo errado em algumas situações fazer a redução do ombro de imediato. Mas a boa medicina requer que você, com seu vasto recém adquirido conhecimento do trauma ortopédico, garanta que está diante do que parece ser uma luxação anterior do ombro e mais: saber se há fraturas associadas! Uma fratura pode atrapalhar a sua manobra, sugere talvez, até uma urgência cirúrgica e tenha que chamar o ortopedista! E ainda, é claro, garante que a fratura já existia e não foi causada pela sua conduta em reduzir a luxação…

Que imagem eu peço?

No estudo radiológico da ortopedia, temos incidências das mais variadas, mas, no contexto de trauma, geralmente você vai recorrer a “receita de bolo” da chamada: série trauma.

No caso de suspeita de luxação do ombro, as incidências que devem ser feitas são: incidência antero-posterior (verdadeira, ou de Grashey), perfil da escápula e axilar.

– AP verdadeiro do ombro, que deve girar o corpo do paciente de modo a glenóide ficar tangente, ou seja, você não conseguir ver nada dela a não ser uma linha branca da sobreposição (Figura 4-B);

– O perfil da escápula (Figura 4-C), que permite distinguir sentido da luxação e a incidência

– axilar (Figura 4-A), essa incidência é de suma importância, pois além de mostrar o sentido da luxação, ajuda a compreender se há fraturas da glenóide – lesão comumente associada a luxações.

Figura 4 – Série trauma do ombro esquerdo

É dever seu, como médico que está conduzindo o caso, não aceitar técnica radiográfica de padrão ruim, pois afinal, é a sua avaliação que será prejudicada!

Vale a pena citar que de todas, a radiografia axilar é a mais negligenciada na prática, muitas vezes porque o técnico da radiologia tem receio de proceder o exame adequadamente no paciente com dor. Minha sugestão nesse caso é ir até o setor de radiologia e demonstrar o posicionamento adequado do paciente. Por vezes, iremos optar por incidências modificadas pra não gerar desconforto ao paciente – como a radiografia axilar de Velpeau.

Ok! E quando proceder a redução?

Tal qual o coração, que na situação de infarto agudo dizemos o jargão: tempo é miocárdio, as luxações agudas tem que ser reduzidas o mais breve quanto possível para evitar o processo de condrólise.

A degeneração articular é explicada pelo fato de que a nutrição das cartilagens é muito dependente da homeostase e contato íntimo do líquido sinovial. Que por sua vez, depende do correto contato anatômico da articulação.

Na prática, existem evidências que suportam redução imediata de qualquer luxação considerada como aguda, que na literatura varia de 3 a 6 semanas!

Certo. O espaço de tempo é um pouco diferente do IAM.

Mas você entendeu! Mais cedo = melhor!

Manobras de redução

Pois bem,de fato é uma luxação aguda, e você foi capaz de excluir fraturas associadas, é hora de resolver o problema!

Embora alguns historiadores defendam que existem evidências de técnicas de redução de luxações do ombro desde o Egito antigo, o primeiro registro escrito das manobras é atribuído ao próprio Hipócrates, “pai da medicina” (400 aC).

Cara, se existem técnicas descritas desde 400 aC, imagina quantas existem? Inúmeras!

Mas acalme-se novamente, enumero especialmente para você, leitor, as técnicas mais famosas a seguir e afirmo: você não precisará dominar todas!

Dentre as mais famosas manobras temos: de Kocher; de Milch; de Hipócrates (sim, usada até hoje) e sua variante com lençol; com auxílio de encosto de cadeira (outra análoga a descrição com uso de instrumento de redução de Hipócrates) e de Stimson.

Todas aquelas que se utilizam de rotação guardam risco para fraturas durante o procedimento, então é sábio dar preferência para as que são primariamente baseadas em tração.

– A de Hipócrates é realizada com paciente deitado sobre o dorso, o médico deve posicionar gentilmente seu pé sobre a axila do paciente (você leu isso mesmo), realizar tração contínua de todo membro superior variando levemente graus de abdução.

– A sua variante muito menos assustadora para o paciente e acompanhante envolve um auxiliar utilizando lençol na axila pendendo na direção contrária da força para dar a contratração necessária.

– A de Stimson é realizada com paciente deitado de bruços, com braço acometido pendente, e tração no punho por 15 – 20 minutos ou peso de cerca de 2,5kg.

– Na “técnica da cadeira”, o paciente apoia a axila sobre o encosto da cadeira que funciona como fulcro para contratração e translação enquanto o médico procede a tração também pelo punho.

Detalhe importantíssimo: todas as técnicas de redução devem ser procedidas com o paciente sob boa analgesia e narcose! Um segredo da maior parte das reduções é o relaxamento do paciente.

Senti que voltou pro lugar! E agora?

Reduziu? Ótimo! No próximo passo, o paciente deve ser reexaminado com cautela, encaminhado para confirmação radiográfica, pesquisa de lesões associadas novamente.

– E precisa mesmo o Rx novamente? O técnico já está me olhando feio desde que fui lá mostrar como faz a incidência axilar…

– Precisa! Não tem jeito.

– Mas por quê?

Vai que você deu azar e na redução houve fratura e essa fratura está impedindo redução adequada? Isso é exemplo de uma emergência cirúrgica!

Outro jeito de avaliar isso é movimentar gentilmente o ombro do paciente e sentir crepitação, e o paciente referir dor, mas pra todo efeito: radiografia de controle, sim!

Está tudo no lugar!

Se a radiografia de controle está bela como a da Figura 4, é hora de finalmente mandar seu paciente pra casa!

Capriche na analgesia, em especial na primeira semana, incluindo AINE e derivados fracos de morfina se necessário.

O paciente deve permanecer por cerca de 3 semanas na posição de rotação interna do ombro, com cotovelo fletido a 90° e braço junto ao corpo – a posição que uma tipóia americana fornece. E obviamente, se indisponível, realizar imobilização similar, como a de Velpeau.

Oriente seu paciente a esticar o cotovelo e girar o antebraço algumas vezes ao dia para não gerar enrijecimentos indesejados, mas frise a importância de não mudar a posição do ombro mais do que o estritamente necessário 24 horas por dia!

Daqui pra frente, o seguimento fisioterápico pode iniciar precocemente, pois temos evidência de benefício não só de procedimentos de alívio locais, como também do fortalecimento isométrico (isso é: contração sem gerar movimento) supervisionado.

Conclusão

Por fim, muitas lesões associadas não podem ser afastadas de imediato na emergência e é prudente que esse paciente seja acompanhado de perto por colega ortopedista, especialmente para garantir a menor taxa possível da principal complicação da luxação do ombro: a recidiva.

Caso haja interesse, deixo link do manejo inicial das luxações traumáticas do ombro, componente do EFORT Open-Reviews (site de acesso irrestrito a artigos de revisão da sociedade europeia de ortopedia e traumatologia), além de recomendar os sites das principais sociedades de interesse na área do ombro e cotovelo e trauma desportivo:

É isso!

Espero ter ajudado com o texto, e deixo meu contato para possíveis dúvidas: rodrigochame4@gmail.com

À disposição,

Um abraço!

Referências: Campbell’s operative orthopaedics 13 Ed.(2018),

The EFORT Textbook (2014)

The Shoulder – Rockwood and Matsen 5th Ed. (2016)