Intoxicação por opioides: como identificar e o que fazer para reverter?

Quando trabalhamos com pacientes com doenças crônicas, principalmente dor crônica ou neoplasias, ficamos acostumados a utilizar os opioides para o controle dos sintomas, principalmente os analgésicos, ou ainda para edema agudo, tosse ou diarreia. Em pacientes oncológicos, esse tipo de medicação é usada não somente para o controle da dor, mas também para alívio de desconforto respiratório. Porém, frequentemente ficamos de frente a situações de intoxicação por essa medicação; e por vários motivos: superdosagem, insuficiência renal, etc. Para entender os efeitos da intoxicação e como revertê-los, é importante conhecer seu mecanismo de ação – os receptores opioides (mu, delta e kappa) são estimulados por substâncias endógenas como a endorfina, o que propicia a sensação de bem estar e analgesia; esses receptores são encontrados praticamente por todo o corpo e possuem ações diferentes, por exemplo, modulando resposta respiratória (receptores no tronco cerebral, com ação associada de neurônios dopaminérgicos), contração pupilar, redução da motilidade gastrintestinal, entre outros. Os receptores mu são os responsáveis pela maioria dos efeitos clínicos conhecidos dos opioides.

Essas drogas podem ser administradas por diferentes vias de medicação: oral, retal, subcutânea, intravenosa, inalatória. Em caso de overdose da droga, as enzimas são supersaturadas pelo excesso da concentração dessa substância e, assim, pequenas alterações que aumentem a dosagem da droga podem gerar concentrações plasmáticas potencialmente maiores, levando à intoxicação. Efeitos agudos da intoxicação podem se apresentar como euforia, retenção urinária, miose, náuseas, vômitos, constipação intestinal, hipotensão, bradicardia, prurido e rubor – esses últimos são mais vistos com o uso de morfina; porém, o principal (e mais conhecido) efeito tóxico é a redução da frequência respiratória, que pode progredir para depressão respiratória grave e apneia.

Ao identificar bradipneia, miose e rebaixamento de consciência em um paciente, o médico deve sempre lembrar da hipótese de intoxicação por opioide; em casos de depressão respiratória grave, a oxigenação e a recuperação da ventilação do paciente se tornam prioridades, para que depois sejam obtidas informações sobre anamnese e sinais vitais. Após a estabilização ventilatória do paciente, deve-se sempre checar o uso de medicamentos utilizados e substâncias ilícitas, examinar pupilas (checando tamanho e fotorreatividade), sinais de esforço respiratório e ausculta de estertores pulmonares; alguns exames complementares podem ser utilizados como a dosagem sérica de acetaminofeno (alta frequência de uso concomitante de outros analgésicos) – as dosagens quantitativas dos opioides não tem muita valia nos casos de intoxicação, pois alguns pacientes tem dosagens terapêuticas que, por si só, já são superiores aos limites de referência, não significando necessariamente uma comprovação da superdosagem.

Como já sabemos identificar um paciente com provável intoxicação, o que fazer agora? Em casos de sintomas leves, podem ser suspensas as doses seguintes e observar a melhora, contando com o metabolismo renal e hepático suficientes; quando é necessária a reversão imediata – sintomas graves como depressão respiratória, é indicado o uso de naloxona – um antagonista opiáceo que promove a reversão completa ou parcial dos efeitos opioides (caso não tenha ocorrido a intoxicação, a naloxona não terá nenhuma atividade farmacológica). Quando esse antagonista é administrado por via intravenosa, sua ação é esperada em dois minutos e sua meia-vida dura cerca de 1 hora; a dosagem recomendada é de 0,4 a 2mg, podendo ser repetida por até três vezes – depois disso, se não houver resposta, é provável que não se trate de um caso de intoxicação.

Um dos pontos importantes na prescrição de opioides é o aumento da dose com moderação, checando sempre a tolerabilidade do paciente e a presença dos efeitos adversos, considerando reajuste da dose, troca de via de administração ou troca para outro opioide (chamada de “rotação de opioide”). Além disso, é importante lembrar de manter um analgésico adjuvante (dipirona, paracetamol) para o controle da dor, principalmente enquanto não foi obtida a dose terapêutica adequada.