Você conhece alguma coisa sobre essas duas patologias? Já ouviu falar nas principais diferenças, na clínica, no tratamento? Mas enfim, acredito que, vocês que estão lendo esse artigo, sabem de uma coisa: é muito importante conhecer essas duas condições, visto que são de suma importância no atendimento urológico. Então vamos nessa!
O que é Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)? O que é o câncer de próstata?
O nome já é bem sugestivo em ambas as condições, mas, vamos começar entendendo o que esse nome nos informa. A hiperplasia prostática benigna é uma condição em que há aumento do número de células (hiperplasia) da próstata, e é uma condição benigna, ou seja, não é uma neoplasia, por exemplo. Por outro lado, o câncer de próstata é uma neoplasia na próstata, uma doença maligna.
Apesar de serem patologias diferentes, elas se assemelham em um aspecto: a estrutura acometida – a próstata.
O que é a próstata?
A próstata é uma glândula que compõe o sistema genital masculino. É a maior glândula do sistema genital masculino, possuindo aproximadamente 3 cm de comprimento, 4 cm de largura e 2 cm de profundidade anteroposterior
Possui uma base que se relaciona com o colo da bexiga e um ápice que se relaciona com o músculo esfíncter da uretra e o músculo transverso profundo do períneo. A localização e as relações da próstata é algo de extrema importância para o entendimento da sintomatologia em determinadas doenças.
Ela localiza-se logo abaixo da bexiga, e anteriormente ao reto. Pela próstata, há a passagem da uretra (porção prostática). Uma relação também importante, é a relação com os nervos eretores do pênis, pois esses associam-se à cápsula prostática.
Figura 1: Anatomia do Sistema Genital Masculino – observe a próstata, suas relações com a bexiga e com o reto, e a passagem da uretra pela próstata.
Outra característica importante da próstata é a sua divisão em zonas: a zona periférica, zona de transição, zona central e o estroma fibromuscular. A zona periférica está situada posterolateralmente, é a maior porção da glândula, inclusive em quantidade de tecido glandular. Já a zona de transição é aquela situada em torno da uretra. E a zona central, que é atravessada pelos ductos ejaculatórios. O estroma fibromuscular não possui conteúdo glandular.
Figura 2: Zonas da Próstata – Na primeira imagem a zona de transição – observem a passagem da uretra por essa zona. Na segunda imagem, a zona central. Na terceira imagem a zona periférica – percebam o grande volume.
Conhecemos um pouco da anatomia e divisões da glândula: não se esqueça dessas informações – são muito importantes! Mas, qual a função da próstata?
A próstata possui algumas funções. A primeira é produzir uma secreção que compõe o sêmen, sendo responsável por cerca de 20%. Essa secreção é alcalina e com isso protege os espermatozoides presentes no sêmen quando estes chegam à vagina, onde o ambiente é ácido.
A segunda função é a produção do PSA (antígeno prostático específico) que realiza a importante função de liquefazer o sêmen alguns minutos após a ejaculação – o que permite a motilidade do espermatozoide no sistema genital feminino. Porém, acredito que, você já tenha ouvido falar do PSA para outra função: exame complementar no diagnóstico de doenças como, o câncer de próstata, como veremos mais a frente.
Agora que já conhecemos a glândula em questão, podemos falar de algumas das doenças que a acometem.
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
A HPB é uma condição que afeta os homens a partir dos 40 anos, onde a próstata começa a aumentar seu volume. Esse aumento acontece principalmente na zona de transição, aquela zona da região periuretral, lembra?!
Nessa zona, a próstata começa a aumentar o seu volume, devido ao aumento do número de células.
Você consegue imaginar o que esse aumento provoca?
Você sabe que a uretra é um canal que conduz a urina da bexiga até a saída no pênis. Um aumento de volume da região que circunda a uretra leva a uma compressão da uretra, um estreitamento, uma obstrução. Devido à obstrução, a eliminação de urina é dificultada, o que ocasiona alguns dos sintomas miccionais.
Diante de uma dificuldade em eliminar a urina, o músculo detrusor que compõe a parede da bexiga, se hipertrofia aumentando sua força de contração a fim de manter a eliminação da urina.
Isso piora ainda mais o quadro, pois devido à hipertrofia há redução da complacência e da capacidade da bexiga. Tardiamente, essa hipertrofia não é observada, pois o grande esforço e tensão do detrusor acaba provocando lesão do músculo, e então, o que se pode observar é uma redução da contratilidade muscular.
Figura 3: Na primeira imagem uma próstata normal – a urina flui normalmente pela uretra. Na segunda imagem, temos a hiperplasia prostática benigna – há um grande aumento de volume prostático, o que comprime a uretra, impedindo a passagem de urina, o que faz com que a urina permaneça na bexiga.
E quais sintomas prevalecem na HPB?
Acredito que você já seja capaz de responder essa pergunta de acordo com as características da doença!! Basicamente estão relacionados a duas coisas que conversamos agora: a obstrução e a reação do músculo detrusor a essa obstrução.
Muitos dos sintomas surgem devido à obstrução. Um dos sintomas que você deve buscar durante a anamnese é o esforço miccional, ou seja, “fazer força” para urinar.
O esvaziamento incompleto também é comum. Outra alteração que o paciente pode notar é jato de urina fraco, e isso é bem simples de entender – a luz uretral está reduzida, com isso o jato de urina torna-se mais delgado também. Ao final da micção, é comum o gotejamento terminal, “continua pingando urina”.
Dependendo do estágio da doença pode haver retenção urinária e pode chegar a um quadro de incontinência paradoxal, pois, o paciente não está urinando adequadamente, ou seja, a urina está retida na bexiga, até que chega o momento em que, a bexiga não cabe mais, e começa então a transbordar urina, provocando essa incontinência paradoxal.
Além dos sintomas obstrutivos, existem os sintomas irritativos provocados pelas alterações do detrusor. Um deles é a urgência – lembra que o músculo detrusor se hipertrofia a fim de tentar manter o fluxo de urina?
Ao aumentar a sua força de contração ele gera a urgência miccional pois o esfíncter uretral não consegue conter por muito tempo a urina que foi ejetada com uma pressão maior. Pode acontecer também a polaciúria, paciente urina mais vezes que o normal. E pode ter até a necessidade de acordar a noite para urinar – nictúria.
Alterações decorrentes da HPB
Uma alteração que pode acontecer é o aumento do PSA, pois a região que sofreu hiperplasia é uma região formada por tecido glandular, sendo assim essa produção aumenta.
Por isso, o PSA pode ser dosado, e provavelmente estará elevado, acima de 4ng/ml. Mas isso não confirma o diagnóstico de HPB, pois outras doenças também elevam o PSA.
O toque retal pode revelar uma próstata com volume aumentado, mas sua consistência permanece normal (fibroelástica). Uma grande importância do toque retal é para rastrear o câncer de próstata.
Vimos então o padrão da HPB, uma doença benigna. Vamos ver agora como se comporta o câncer de próstata e quais as principais diferenças entre essas doenças.
Câncer de Próstata
O câncer de próstata, uma doença maligna e invasiva, é uma outra doença que pode acometer a glândula prostática.
Segundo o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o câncer de próstata é o segundo câncer mais comum entre os homens, ficando atrás apenas do câncer de pele não melanoma.
O tipo mais frequente de câncer de próstata, cerca de 95%, é o adenocarcinoma.
Essa doença, afeta principalmente homens de “idade avançada”, com mais de 65 anos. Essa faixa etária é referente a população geral, mas um paciente com outros fatores de risco, como por exemplo, história familiar, pode apresentar a doença mais precocemente. Alterações genéticas também podem predispor a doença, principalmente mutações nos genes BRCA-1 e BRCA-2.
Ao contrário da HPB que acomete a zona de transição, o câncer de próstata acomete predominantemente a zona periférica – maior zona da próstata, localizada posterolateralmente. Assim, no câncer de próstata, em um estágio inicial, todos aqueles sintomas de obstrução e os sintomas irritativos não estão presentes. Mas eles podem vir a aparecer.
E quais os sintomas do câncer de próstata?
Esse é um grande problema dessa doença – o “silêncio”. É uma doença que inicialmente pode ser assintomática. E com isso, a doença continua se desenvolvendo despercebidamente.
Quando surgem os sintomas, geralmente já se trata de uma doença avançada. Na doença localmente avançada pode haver invasão da uretra e assim surgem os sintomas do trato urinário inferior (obstrutivos e irritativos), sendo muito importante a diferenciação com a HPB. Além desses sintomas, a hematúria pode estar presente, sendo um importante sintoma para essa diferenciação.
Quando a doença já chegou à disseminação linfática, nos linfonodos da região, pode ser notado o edema nos membros inferiores.
E, em quadros ainda mais avançados, onde a doença já está em fase de metástase, aparecem sintomas relacionados ao local de metástase. Os mais comuns são dor óssea – decorrente de metástase óssea, e em casos de envolvimento da coluna podem surgir também sintomas de compressão medular (paraplegia, distúrbio esfincteriano – incontinência fecal e incontinência urinária).
Como fazer o diagnóstico?
Para investigação, alguns exames podem ser realizados: PSA e toque retal.
O PSA pode ser dosado, ele não é específico para o câncer, mas indica uma possibilidade. Valores de PSA acima de 10 ng/ml são mais indicativos de câncer.
O toque retal também deve ser realizado, pois, por meio dele é possível avaliar a zona periférica da próstata – você se lembra que a zona periférica está situada posterolateralmente? Com isso, por meio do toque retal é possível avaliar justamente essa região mais acometida pelo adenocarcinoma de próstata.
Essa avaliação se dá por vários aspectos como tamanho, contorno, consistência, sensibilidade, mobilidade e presença de nódulos. Em situações de doença maligna, o tamanho pode estar aumentado, a forma e os contornos irregulares, a consistência da glândula se encontra endurecida, sem dor ao toque, com mobilidade reduzida ou até ausente, e nódulos podem estar presentes. Esse exame deve ser realizado preferencialmente por um especialista (urologista), pois essas alterações que podem estar presentes não podem passar despercebidas.
Figura 4: Toque retal para palpação da próstata.
Caso alguma alteração sugestiva seja notada, no PSA e no toque retal, para confirmar o diagnóstico, deve ser realizado uma biópsia – biópsia transretal da próstata guiada por ultrassonografia.
E o rastreio? Quando fazer?
Uma outra questão muito comentada é a questão do rastreio do câncer de próstata (“Novembro Azul”). O rastreio é realizado na tentativa de detecção precoce da doença, para que assim o diagnóstico seja feito em fases iniciais, onde os sintomas ainda não estão presentes, e assim iniciar o tratamento. Porém, é algo muito debatido.
Algumas sociedades recomendam que, seja realiza uma avaliação individual, e o rastreio seja feito em homens a partir dos 50 anos. Mas, aqueles com história familiar de câncer de próstata ou indivíduos de etnia negra devem iniciar o rastreio a partir dos 45 anos.
A indicação de exames cabe ao profissional juntamente com seu paciente, sendo exposto os riscos e benefícios de todos os procedimentos. Um outro aspecto é que não se recomenda rastreio em pacientes que não tenham sobrevida maior que 10 anos.
Mas como dito, é algo muito debatido e discutido e que pode variar de acordo com a sociedade médica. Há discussão se deve ser feito de fato para todos os homens e se apenas PSA ou PSA e toque retal.
Se você quiser saber sobre o tratamento dessa condição maligna, em nosso blog há um ótimo artigo chamado “Câncer de próstata: quando e como tratar?“.
Chegamos ao fim de mais um artigo. Espero que tenham gostado dessa conversa!!
Bons estudos! E até a próxima!!