Estadiamento e manejo do câncer de colo uterino

O câncer de colo uterino é o terceiro tipo de câncer ginecológico que mais acomete a população feminina, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Locais que não têm adequado acesso aos programas de rastreamento e prevenção do câncer de colo do útero, acabam sendo alvo de sua morbimortalidade.

É uma doença de crescimento lento e silencioso, iniciada por transformações intraepiteliais progressivas, que evoluem em 10 a 15 anos para a neoplasia invasiva.

Apesar de muitos fatores de risco, como promiscuidade, infecções sexualmente transmissíveis (IST), má higiene genital, desnutrição, coitarca precoce, uso de anticoncepcional oral combinado (ACO), tabagismo, imunidade, baixo nível socioeconômico, multiparidade, agentes químicos, exposição à radiação ionizante, e deficiência de alfa 1 antitripsina, o principal fator para o seu desenvolvimento é o papilomavírus humano (HPV) subtipos 16 e 18.

Em mais de 99% dos cânceres de colo uterino é detectada a presença do HPV. Os tipos histológicos mais comuns são células escamosas (HPV 16) e adenocarcinoma (HPV 18).

Devido ao grande impacto dessa doença no contexto da saúde da mulher, esclareceremos nesse artigo os seus diferentes estádios e como manejá-los.

ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO – FIGO 2018:

• Estádio I: Carcinoma restrito ao colo uterino.

– IA: Carcinoma invasivo que só pode ser diagnosticado por microscopia, com profundidade máxima de invasão inferior a 5 mm. IA1 corresponde à invasão estromal menor que 3 mm em profundidade, e IA2 invasão maior ou igual a 3 mm, e menor que 5 mm.

– IB: Carcinoma invasivo com profundidade de invasão maior ou igual a 5 mm, mas lesão limitada à cérvice uterina. IB1 é a invasão maior ou igual a 5 mm de profundidade e menor que 2 cm na maior dimensão (extensão). IB2 é a invasão maior ou igual a 2 cm e menor que 4 cm, e IB3 é a invasão maior ou igual a 4 cm.

• Estádio II: O carcinoma invade além do útero, mas não se estende ao terço inferior da vagina ou à parede pélvica.

– IIA: Nesse caso o envolvimento é limitado aos dois terços superiores da vagina, mas sem envolvimento do paramétrio. IIA1 é a invasão menor que 4 cm na maior dimensão, e IIA2 é a invasão maior ou igual a 4 cm.

– IIB: É o envolvimento do paramétrio, mas não da parede pélvica.

• Estádio III: O carcinoma acomete o terço inferior da vagina, podendo se estender à parede pélvica, causar hidronefrose ou rim não funcionante e/ou envolver os linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos.

– IIIA: Há envolvimento do terço inferior da vagina, mas não há extensão à parede pélvica.

– IIIB: O carcinoma se estende à parede pélvica, podendo causar hidronefrose ou rim não funcionante, mas é preciso excluir outras causas.

– IIIC: Há envolvimento dos linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos, independentemente do tamanho do tumor ou de sua extensão. É preciso representação por exame de imagem ou por histopatológico. O IIIC1 consiste em metástases apenas para os linfonodos pélvicos, e o IIIC2 em metástases para linfonodos para-aórticos.

• Estádio IV: Carcinoma que se estendeu para além da pelve, podendo acometer a bexiga ou o reto.

– IVA: Disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga e reto).

– IVB: Disseminação para órgãos distantes.

É importante lembrar que o câncer de colo de útero pode se disseminar por continuidade para a vagina e corpo do útero, por contiguidade para os paramétrios, paracolpos, bexiga e reto, e também por vias linfática e hematogênica, de forma indireta.

MANEJO TERAPÊUTICO CONFORME O SEU ESTADIAMENTO – FIGO 2018:

• Estádio IA1 sem invasão do espaço vascular linfático: Se a paciente estiver em idade fértil, e com o desejo de gestar, pode ser feita a excisão tipo 3 (conização). Caso a paciente não queira engravidar, será feita a histerectomia tipo 1.
• Estádio IA1 com invasão vascular linfática e estádio IA2: Se a paciente desejar engravidar, será feita traquelectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos; se não, histerectomia tipo II com dissecção de linfonodos pélvicos.
• Estádio IB1 maior ou igual a 5 mm de invasão e menor que 2 cm: Se a paciente desejar gestar, está indicada traquelectomia radical mais linfadenectomia pélvica; se não, histerectomia tipo III com dissecção de linfonodos pélvicos.
• Estádio IB2: O tratamento é feito com histerectomia radical tipo III com linfadenectomia pélvica. Se identificados fatores de risco intermediários, realizar também radioterapia adjuvante.
• Estádio IB3: O tratamento preferencial é com quimiorradioterapia primária. Em alguns casos pode ser feita a histerectomia tipo III com linfadenectomia pélvica e aórtica lateral mais radioterapia adjuvante.
• Estádio IIA1 menor ou igual a 2 cm: Pode ser feita histerectomia tipo III com linfadenectomia pélvica e aórtica lateral, sendo necessário avaliar a necessidade de radioterapia.
• Estádio IIA1 maior que 2 cm: O tratamento é com quimiorradioterapia primária.
• Estádio IIA2 em diante: O tratamento será feito apenas com quimiorradioterapia primária.

Explicando os tratamentos:

– A conização a frio equivale à excisão do tipo 3, que consiste na retirada cirúrgica de parte da ectocérvice e canal cervical do colo uterino, em forma de cone.

– A histerectomia tipo I, também conhecida como histerectomia simples ou extrafascial, consiste na retirada do corpo e colo do útero.

– A traquelectomia radical consiste na remoção parcial ou total do colo do útero, por via vaginal, de um seguimento dos paramétrios e dos fundos de saco vaginais adjacentes, associada à linfadenectomia pélvica. É feita principalmente por videolaparoscopia. É uma opção cirúrgica para pacientes que desejam preservar o útero. Embora os dados de gravidez após esse procedimento sejam escassos, alguns casos foram descritos. É possível que a paciente apresente recorrência e, nesse caso, está indicado tratamento definitivo com cirurgia ou radioterapia.

– Histerectomia radical: Pode ser classificada em histerectomia radical tipo I, II, III, IV ou V.

• Histerectomia tipo II (Piver II): Consiste na remoção de parte dos paramétrios e uterossacros, terço superior da vagina, linfadenectomia pélvica sistemática e linfadenectomia para-aórtica seletiva. Há remoção medial dos ligamentos cardinais e uterossacros. Difere da histerectomia tipo III pois preserva o ramo ureteral até o ureter, já que a artéria uterina é seccionada a nível do ureter; tem o ligamento cardinal seccionado próximo à dissecção ureteral; tem apenas o ligamento vesicouterino anterior seccionado, preservando o posterior; a vagina tem uma margem menor removida.
• Histerectomia tipo III (Wertheim-Meigs): Há remoção também de todo o paramétrio, dissecção dos linfonodos pélvicos, e retirada da maior parte dos ligamentos uterossacros e cardinais e do terço superior da vagina. É possível preservar os ovários, se a paciente desejar manter sua função hormonal.
• Histerectomia tipo IV: Consiste também na remoção do tecido periureteral, artéria vesical superior e até três quartos da vagina.
• Histerectomia tipo V: Também há ressecção de parte do terço distal do ureter e da bexiga.

– Radioterapia primária: É uma opção terapêutica para todos os estádios de câncer de colo uterino, exceto o IVB. Geralmente é realizada em duas fases, inicialmente a convencional e depois a braquiterapia. Mas nos estádios I e IIa a cirurgia é mais indicada, por causar menos efeitos colaterais.

– Quimiorradioterapia: A quimioterapia sensibiliza as células à radioterapia, melhorando o controle locorregional. É feita durante a radioterapia.

– Radioterapia adjuvante: É necessária na presença de margens cirúrgicas positivas. Também pode ser utilizada se presença de metástases para linfonodos pélvicos, invasão do tecido paracervical e invasão cervical profunda. OBS: Pacientes em estádio IVB, como já têm metástase a distância, não têm indicação de radioterapia, mas sim de quimioterapia exclusiva, visando controle sintomático e aumento da sobrevida. A radioterapia é reservada para complicações, como por exemplo dor refratária ou sangramento.