Vamos estudar sobre o câncer de esôfago?

O câncer de esôfago é uma doença extremamente maligna, que se dissemina com muita facilidade e sua incidência é crescente. É considerado o 8º câncer mais comum e a 6ª causa mais comum de morte no mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que, aproximadamente, 18.000 casos serão diagnosticados por ano e são esperadas em torno de 16.000 mortes pela doença.

Tendo em vista a crescente incidência e sua alta letalidade, abordaremos nesse artigo tudo o que você, estudante de medicina ou médico, precisa saber sobre essa doença!

Dois tipos são responsáveis por mais de 95%, os carcinomas de células escamosas (também chamados de epidermoide) e os adenocarcinomas. Na década de 1960, o carcinoma de células escamosas predominava e o adenocarcinoma era incomum. Atualmente, a incidência de adenocarcinoma aumentou muito, principalmente no Ocidente, ocupando nos Estados Unidos aproximadamente 60% dos casos, embora no mundo o carcinoma de células escamosas ainda seja o mais comum.

É um câncer que acomete mais homens do que mulheres, na proporção de 3:1, e é mais frequente a partir dos 50 anos de idade. O carcinoma de células escamosas acomete mais negros e o adenocarcinoma acomete mais brancos.

Esses dois subtipos diferem em alguns aspectos, inclusive na localização do tumor e fatores predisponentes. Vamos ver quais são eles:

• Carcinoma escamoso:

É o câncer de esôfago mais comum no Brasil e na maior parte do mundo. É muito frequente na região que vai do litoral sul do mar Cáspio até o norte da China, com risco familiar aumentado, embora ainda não tenham sido identificados genes associados. Geralmente surge nas porções cervical e torácica do esôfago, e é derivado do epitélio estratificado não queratinizado, que é característico da mucosa normal do esôfago.

Seus principais fatores de risco são:

• Consumo excessivo de álcool (o consumo de uísque está associado a maior incidência do que o de vinho ou cerveja)
• Tabagismo
• Outros carcinógenos ingeridos

– Nitratos (convertidos em nitritos)

– Opiáceos fumados

– Toxinas fúngicas nos vegetais em conserva

• Lesão da mucosa por agentes físicos

– Chá quente

– Chimarrão (infelizmente, por isso temos mais desse câncer no sul do Brasil)

– Ingestão de soda cáustica

– Estreitamentos induzidos por irradiação

– Acalasia crônica

• Suscetibilidade do hospedeiro
• Membrana esofágica com glossite e deficiência de ferro (síndrome de Plummer-Vinson, também chamada de síndrome de Paterson-Kelly)
• Hiperceratose congênita e liquenificação das palmas das mãos e das plantas dos pés (tiloses palmar e plantar)
• Outros fatores potenciais: infecções crônicas por fungos ou HPV, câncer de cabeça e pescoço, doença celíaca, divertículo esofagiano, uso de bisfosfonato oral em portadores de esôfago de Barrett, deficiências nutricionais de selênio, molibdênio, zinco e vitamina A

• Adenocarcinoma:

Surge no terço distal do esôfago e está associado ao refluxo gástrico crônico, frequentemente, na presença de esôfago de Barrett, que é a substituição do epitélio escamoso normal do esôfago distal por epitélio colunar (acontece, principalmente, em indivíduos obesos). Casos associados à acalasia, têm sua localização no terço médio do esôfago, que é o local de maior irritação devido a essa condição.

Pode ser confundido com adenocarcinoma da cárdia (junção esofagogástrica), pois apresentam o mesmo comportamento, embora o adenocarcinoma não esteja associado a infecções por Helicobacter pylori. Aproximadamente, 15% dos casos superexpressam o gene HER2/neu.  

Seus principais fatores de risco são:

• Refluxo gastroesofágico crônico
• Obesidade
• Esôfago de Barrett
• Acalasia
• Sexo masculino
• Tabagismo

O valor do uso de inibidores de bomba de prótons para redução do risco de câncer em pacientes com refluxo gástrico crônico ou esôfago de Barrett é duvidoso.

Quais são as suas características?

Achados radiológicos ou endoscópicos apenas não permitem a diferenciação entre carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma.

Os sintomas iniciais geralmente são inespecíficos, como dor retroesternal mal definida. A principal manifestação é a disfagia progressiva, inicialmente com alimentos sólidos e que evolui para alimentos semissólidos e líquidos. Pode estar associada à dor para deglutir (odinofagia), à dor que irradia para o tórax ou dorso, à regurgitação e vômitos e ainda à pneumonia por aspiração.

O paciente também pode apresentar perda ponderal, outro achado clássico, que apresenta evolução mais rápida do que quando comparada a condições benignas, como a acalasia.

Quando aparecem esses sintomas, a doença já está em um estágio avançado, já que para haver disfagia, mais de 60% da circunferência do esôfago precisa estar infiltrada com o câncer.

Lesões mais avançadas podem apresentar halitose, tosse após ingesta de líquidos (indicando comprometimento quase total do lúmen ou, mais raramente, formação de fístula traqueobrônquica – principalmente se o tumor for de terço superior e médio do esôfago), rouquidão por envolvimento do nervo laríngeo, hematêmese e perda oculta de sangue (que se manifesta por anemia ferropriva). 

Também pode haver hipercalcemia na ausência de metástases ósseas que, provavelmente, acontece pela secreção de peptídeos relacionados ao paratormônio pelas células tumorais.

Como é feito o diagnóstico?

Sempre que houver suspeita de anormalidades esofágicas, a esofagoscopia (endoscopia digestiva alta – EDA) deve ser realizada para visualizar e identificar um possível tumor, mas também para obter confirmação histológica do diagnóstico.

Além disso, a esofagografia baritada também auxilia no diagnóstico, diferenciando a estenose péptica do câncer de esôfago que apresenta irregularidade da mucosa e súbita transição entre o esôfago normal e a obstrução – chamado de “sinal do degrau”. Outro sinal clássico é o “sinal da maçã mordida”, que mostra falha de enchimento e/ou estenose da luz esofágica.

É uma recomendação do Sabiston que a esofagografia seja o exame inicial para pacientes com disfagia, mas como essa não é capaz de dar o diagnóstico, não está errado começar a investigação pela EDA. Muitas vezes o resultado da biópsia é inespecífico e, por isso, o ideal é que sejam feitas várias biópsias (pelo menos 7).  Na prática, hoje se faz cada vez menos esofagografias, apesar de ser um exame de baixo custo e poucas complicações.

De acordo com o aspecto endoscópico, o tumor pode ser classificado como polipoide exofítico (60% dos casos), escavado ou ulcerado (25% dos casos) e plano ou infiltrativo (15% dos casos).

Com quais exames fazer o estadiamento?

O câncer de esôfago tem um comportamento muito agressivo, pois a ausência de serosa facilita a disseminação para os linfonodos regionais e órgãos adjacentes.

O chamado “câncer de esôfago precoce” invade apenas até a submucosa, mas é raro. 75% dos pacientes apresentam invasão linfática. E as metástases a distância mais importantes são para fígado, pulmão e osso.

É prudente, então, avaliar a extensão do tumor para o mediastino e linfonodos para-aórticos, por meio de uma tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome e por ultrassonografia endoscópica. A radiografia de tórax pode mostrar, em 50% dos casos, adenopatia mediastinal, derrame pleural e metástases pulmonares.

• A TC avalia a espessura da parede esofágica, que é normal até 5 mm, linfonodos mediastinais e metástases à distância. Possui maior acurácia para a detecção de metástases.
• Já o ultrassom endoscópico é o melhor exame para estadiamento T e deve ser solicitado caso a TC não evidencie metástase à distância, no intuito de complementar o estadiamento para tratamento potencialmente curativo. Também pode ser utilizado para guiar a biópsia de linfonodo suspeito.

A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET) fornece boa avaliação da doença metastática à distância e apresenta maior sensibilidade que a TC. Informa sobre a disseminação para linfonodos mediastinais, o que pode ser útil para definir os campos de radioterapia. Além disso, possibilita uma avaliação inicial da capacidade de resposta à quimioterapia pré-operatória e também é utilizada na mudança de manejo clínico.

A broncofibroscopia está indicada nos casos de câncer em terço superior e médio do esôfago, pois pode mostrar a invasão traqueobrônquica.

A toracoscopia e laparoscopia com biópsia avaliam linfonodos e metástases à distância, e geralmente são feitas no ato da cirurgia, quando a sua proposta é curativa. O acometimento dos linfonodos celíacos, em geral, contraindica a cirurgia curativa.

Estadiamento propriamente dito:

Antes de chegarmos ao TNM, vamos entender as camadas do esôfago, da parte mais interna para a mais externa:

• Camada mucosa: É formada por epitélio escamoso (exceto nos 2 cm distais, onde é formada por epitélio colunar juncional) e, abaixo, lâmina própria e camada muscular da mucosa.
• Camada submucosa: Espessa e rica em gordura. Possibilita grande mobilidade da mucosa. Contém vasos sanguíneos e linfáticos.
• Camada muscular: Constituída por uma camada mais interna, com fibras circulares, e outra mais externa, com fibras longitudinais.
• Camada adventícia: É formada por tecido fibroalveolar frouxo, facilitando que os tumores se disseminem, já que não apresenta serosa.

Agora vamos ao TNM:

T: é referente ao tumor

• T0: Não há evidencia de tumor primário.
• TX: O tumor primário não pode ser abordado.
• TIS: Carcinoma in situ (displasia de alto grau).
• T1: O tumor invade a mucosa, podendo envolver também a submucosa.

– T1a: Invade até a lâmina própria ou muscular da mucosa.

– T1b: Há invasão da submucosa.

• T2: O tumor invade a muscular própria.
• T3: O tumor atinge a adventícia.
• T4: Há invasão de estruturas adjacentes.

– T4a: Invade estruturas ressecáveis, como o pericárdio, a pleura e o diafragma.

– T4b: Invade estruturas irressecáveis, como a artéria aorta, corpo vertebral e traqueia.

N: é referente ao acometimento de linfonodos 

• NX: Linfonodo não pode ser avaliado.
• N0: Não há invasão de linfonodos.
• N1: Invade 1 ou 2 linfonodos regionais.
• N2: Invade 3 a 6 linfonodos regionais.
• N3: Invade 7 ou mais linfonodos regionais.

M: é referente à presença de metástase à distância

• M0: Nenhum sinal de metástase à distância.
• M1: Presença de metástase à distância.

– M1a: Linfonodos não regionais.

– M1b: Osso.

– M1c: Outros sítios.

Quanto ao grau histológico do tumor:

• GX: Tumor não avaliado – considerar como G1.
• G1: Bem diferenciado.
• G2: Moderadamente diferenciado.
• G3: Pouco diferenciado ou indiferenciado.

Estadiamento clínico dos tumores:

• Carcinoma escamoso:

• Adenocarcinoma:

OBS: Tumores na junção esofagogástrica, com o centro localizado no esôfago e nos 2 cm proximais à cárdia, devem ser estadiados como tumores de esôfago. Já os tumores cujo centro de localize distalmente a mais de 2 cm da cárdia, geralmente serão estadiados como tumores gástricos.

Qual o prognóstico desses pacientes?

Como já falamos acima, é uma doença com alta letalidade e, por isso, podemos dizer que o prognóstico é ruim. Apenas 10% dos pacientes sobrevivem após o diagnóstico. A sobrevida, em 5 anos, do estágio I é de 60%, mas no estágio IV já cai para 4%.

E o tratamento?

O tratamento deve ser pautado na decisão de terapia curativa ou terapia paliativa. Para essa decisão, avalia-se a profundidade do tumor, localização, acometimento de linfonodos e órgãos à distância, status nutricional e condições de base do paciente.

Vamos abordar primeiro a terapia curativa então:

• Nos estágios 0 e I (tumores T1a), temos o “câncer de esôfago precoce”, já comentado acima. É geralmente um achado de uma EDA feita por outro motivo, pois não costuma ser sintomático. Se houver acometimento apenas da mucosa, o paciente pode ser tratado com mucosectomia endoscópica definitiva. Se a doença invade a submucosa, seu tratamento deve ser como o de tumores T1b.

Se o tumor for de esôfago proximal, pode ser de difícil ressecção cirúrgica com margens adequadas e confecção de anastomose, podendo ser tratado apenas com radioterapia + quimioterapia.

• No estágio I (tumores T1b), o tratamento de escolha é a cirurgia (abordaremos a diante). Não é necessário tratamento adjuvante.
• Nos estágios IB a IIIC, é recomendado que todos os pacientes façam tratamento neoadjuvante, com radioterapia + quimioterapia por 5 semanas e, 4 a 6 semanas após o seu término, o tratamento cirúrgico.

Pacientes em estágios mais precoces podem se curar apenas com o tratamento neoadjuvante. A cirurgia curativa será recomendada para pacientes com um estado geral razoável, e que não apresentem graves comorbidades. Para pacientes com boa resposta à radioterapia + quimioterapia, e com pior estado geral, podemos avaliar a cirurgia apenas para casos de recidiva.

Agora vamos às técnicas cirúrgicas:

A cirurgia curativa deve ser a esofagectomia + linfadenectomia regional, retirando pelo menos 8 cm de margem de segurança. O ideal é que a reconstrução do trânsito seja feita com o estômago, pois a cirurgia com o cólon é de maior morbimortalidade (indicada apenas em pacientes com gastrectomia total ou parcial ou quando o estômago também é acometido pelo tumor). Deve ser feita jejunostomia para alimentação enteral no pós-operatório. As principais técnicas são:

• Esofagectomia transtorácica: Atualmente é a técnica preferida pelos cirurgiões. Consiste em uma toracotomia posterolateral direita e laparotomia mediana superior. Avalia a presença de metástases irressecáveis no mediastino e, se possível, é realizada a ressecção adequada do esôfago, vasos linfáticos periesofágicos, linfonodos paratraqueais, pleura, veia ázigos e ducto torácico. O estômago será anastomosado no espaço paravertebral do mediastino posterior. Deve ser feita piloroplastia ou pilorotomia para evitar obstrução gástrica pós-vagotomia. Os riscos e complicações são: deiscência da anastomose intratorácica, causando mediastinite grave; e esofagite de refluxo do esôfago remanescente. Mortalidade de 7 a 20% após a cirurgia.
• Esofagectomia trans-hiatal: É realizada por uma incisão abdominal e outra cervical. Pode ser feita por laparotomia (mais comum) ou laparoscopia.

Com o dedo do cirurgião é dissecado todo o esôfago torácico, independentemente do nível do tumor pelos acessos cervical e trans-hiatal. O estômago é transposto para o mediastino posterior e anastomosado com o esôfago. É feita ainda a piloroplastia.

Além de evitar todas as possíveis complicações de uma toracotomia, também reduz a chance de refluxo gastroesofágico e apresenta menor mortalidade (4 a 8%). Mas tem como desvantagem o risco de hemorragia mediastinal incontrolável e incapacidade de realizar a dissecção completa dos linfonodos do mediastino, o que atrapalharia na cura da doença.

• Esofagectomia em três campos (tri-incisional ou técnica de McKeown modificada): É feita uma toracotomia posterolateral direita, descolando todo o esôfago torácico, e linfadenectomia com visualização direta. É feita incisão cervical, com secção proximal do esôfago, que será retirado pela incisão abdominal. É realizada uma anastomose cervical, sem risco de deiscência, pois não está sendo feita “dissecção às cegas”. O risco de lesionar estruturas e provocar sangramento é menor.

Pode ser aplicada tanto para tumores proximais quando para tumores distais, já que todo o esôfago será retirado. Entretanto, é uma cirurgia mais agressiva, com maior morbimortalidade. Se o paciente já possui algum acometimento gástrico, ou apresenta tubo gástrico curto, essa não é a melhor opção cirúrgica.

Após a cirurgia, pacientes que não receberam tratamento neoadjuvante, podem receber a terapia adjuvante, que consiste em quimioterapia para redução de metástases e aumento da chance de cura. O principal esquema contém 5-fluoracil + cisplatina.

Agora falaremos da terapia paliativa:

Pacientes com tumor irressecável, cujos principais problemas são a disfagia, a desnutrição e o controle das fístulas traqueoesofágicas, terão como opção terapêutica o tratamento paliativo, visando oferecer melhor qualidade de vida para o doente.

• Podem ser usados dilatadores esofágicos ou stents, permitindo reconstrução do trânsito alimentar por um certo período.
• Outra opção é a terapia fotodinâmica, que causará necrose do tumor e seus fragmentos serão retirados por endoscopia.
• A radioterapia é um ótimo método paliativo, pois alivia a disfagia por alguns meses. Mas é contraindicada se fístula traqueoesofágica.
• Também pode ser feita a gastrostomia ou jejunostomia.
• Em alguns pacientes, a quimioterapia também apresentará benefícios.