Guia para punção lombar na prática clínica

Sabe aquele momento crítico que deixa todo acadêmico ansioso? Eu to falando do início do internato, quando queremos aprender tudo o que não aprendemos durante o ciclo teórico e mais, queremos fazer todos os procedimentos que aparecem na enfermaria/emergência. Mas calma, antes de você se oferecer para realizar todos os procedimentos, você precisa conhecer primeiro quais as indicações do procedimento, quais as contra indicações, efeitos adversos associados, técnicas do procedimento e orientações ao paciente. E é sobre isso que vamos conversar um pouquinho mais hoje!

Aqui, vamos discutir como realizar a punção lombar de uma forma segura e bem-sucedida! A punção lombar tem indicações específicas, tanto como formas de terapêutica como de diagnóstico, suas principais indicações são:

• Administração de anestesia raquidiana e epidural
• Diagnóstico de doenças infecciosas: meningite, encefalite, mielites
• Diagnóstico de doenças inflamatórias: esclerose múltipla, Guillain-Barré
• Diagnóstico de doenças oncológicas como leucemia
• Diagnóstico de doenças metabólicas
• Infusão de quimioterápicos e antibióticos

Entretanto, algumas são as contraindicações para a realização desse procedimento:

• Insuficiência cardíaca congestiva grave (por não tolerar o decúbito)
• Sinais de herniação cerebral (tomografia computadorizada pode ajudar a descartar o diagnóstico)
• Aumento da pressão intracraniana com sinais neurológicos focais (como papiledema a fundoscopia)
• Coagulopatia (risco maior de hematoma espinal, contraindicação relativa)
• Cirurgia lombar prévia com colocação de próteses/pinos (contraindicação relativa, a análise radiológica permite melhor avaliação da realização do procedimento)

MATERIAL PARA PUNÇÃO

Agora que você já sabe as indicações e contraindicações desse procedimento, você precisa separa todo o material necessário para realizar a sua punção lombar. Lembre-se de que você estará invadindo um sitio estéreo, por isso, é muito importante que se tenha muito cuidado ao manipular os equipamentos e materiais necessários para realizar a punção. O equipamento consiste em:

• Agulha para punção lombar com estilete
  • Calibre 20 ou 22 com diferentes tamanhos:
    • Infantil: 3,8cm
    • Criança: 6,3cm
    • Adulto: 8,9cm
• Solução para degermação da pele
• Campos estéreos
• Tubos para coleta de espécime
• Em alguns casos, manômetro
• Luvas estéreo

Antes de começar o procedimento, você deve explicá-lo ao seu paciente, considerando seus riscos e benefícios. Obtenha ainda uma autorização para a realização do procedimento com o paciente ou, em caso de menor de idade ou incapacidade de responder por si, com um responsável ou familiar.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Após obter o consentimento, você deve posicionar o seu paciente. Podem ser utilizadas basicamente duas posições para realização da punção:

• Decúbito lateral com as pernas e coxas fletidas (em posição fetal), com a coluna paralela a mesa de procedimento
• Sentado curvando-se para frente, de forma que a coluna fique perpendicular a mesa em que o paciente está sentado

Em geral, se prefere a posição de decúbito, pois, com ela, há uma pressão de abertura mais acurada durante o procedimento, com menores riscos de complicações, como cefaleia pós punção.

Estas posições aumentam os espaços entre os processos espinhosos, permitindo assim um melhor acesso ao espaço subaracnóideo. Para situar o ponto de punção, uma linha imaginária deve ser traçada entre as cristas ilíacas, cruzando perpendicularmente a coluna vertebral. O ponto de intersecção entre esta linha e a coluna vertebral coincide com o processo espinhoso da vértebra L4. A agulha deve ser inserida no espaço entre a vertebra L3-L4 ou L4-L5, pois esta posição se localiza abaixo da medula espinal, local em que se tem apenas a cauda equina.

Palpe o local de punção identificado por sua linha imaginaria antes de fazer o preparo da pele, para se ter um melhor parâmetro anatômico, tanto para realização da anestesia local, como da própria punção. A própria anestesia pode dificultar a identificação dos parâmetros anatômicos. Por isso, deve-se marcar com uma caneta o ponto na pele em que será inserida a agulha.

PREPARO PARA O PROCEDIMENTO

Utilizando uma luva estéreo, limpe uma área ampla do sitio de punção com um agente desinfetante como clorexidina alcoólica e degermante ou iodo, realizando movimentos de círculos concêntricos. Cubra a área com campos estéreos, deixando apenas o sítio de punção livre para acesso. Como o procedimento é doloroso e potencialmente causador de ansiedade no paciente, você deve realizar uma anestesia local com lidocaína subcutânea.

INSERÇÃO DA AGULHA

Agora, utilizando uma luva estéreo, identifique, por meio da palpação, o sítio de punção. Feito isso, introduza a agulha de tamanho apropriado com o estilete em seu interior. Ela deve ser introduzida na linha média, na porção superior do processo espinhoso imediatamente inferior ao espaço que você está adentrando. Direcione a agulha em um ângulo de aproximadamente 15 graus em direção ao umbigo do paciente. Certifique-se de que o bisel da agulha esteja alinhado no plano sagital, para separar, em vez de cortar as fibras do saco dural. Essas fibras correm paralelas ao eixo da coluna. O uso da agulha nesta posição, teoricamente, reduz o extravasamento de líquido cefalorraquidiano.

Se corretamente posicionada, a agulha deve transpassar as seguintes estruturas na sequencia aqui listada:

1. Pele e tecido subcutâneo
2. Ligamento supraespinoso
3. Ligamento interespinoso
4. Ligamento amarelo
5. Espaço epidural posterior (que contém seu plexo venoso)
6. Dura-máter
7. Aracnoide
8. Espaço subaracnóide (entre os nervos terminais que formam a cauda equina)

Quando a agulha passa pelo ligamento amarelo, você pode sentir uma sensação de estalo, como se você estivesse furando uma folha com uma agulha. Após esta sensação, você deve inserir a agulha por mais 2 mm. Uma vez atingido o local desejado, retire o estilete para checar se há fluxo de líquido cefalorraquidiano. Caso não saia, a cada 2mm de mobilização da agulha, retire novamente o estilete para checar gotejamento do LCR.

Caso uma estrutura óssea seja atingida, não force para avançar, retire a agulha até o nível do subcutâneo, sem retirá-la pela pele e reinsira, alterando a sua direção. Líquido cefalorraquidiano fluirá assim que a agulha atingir o espaço subaracnoide. Se houver um acidente de punção, o líquor pode estar sujo de sangue, mas, conforme o líquido goteja no frasco coletor, este deve se tornar translúcido, a menos que a fonte do sangramento seja uma hemorragia subaracnoide. Se o fluxo for lento, uma raiz nervosa pode estar obstruindo a agulha, assim, você deve rotacionar a agulha 90 graus. Se um coágulo sanguíneo obstruir a agulha, você deve retirar esta e puncionar outro espaço intervertebral com uma nova agulha.

PRESSÃO DE ABERTURA DO LÍQUOR

Algo pouco realizado, mas que pode ser feito em algumas situações, é a medida da pressão de abertura do líquor. Para que isso seja feito, o paciente deve estar na posição de decúbito lateral. Utilize um conector flexível e acople um raquimanômetro à agulha que acessa o conteúdo espinhal. Após aguardar a subida da coluna de fluido na régua que gradua as pressões, possivelmente observando pulsação devido a batimentos cardíacos ou movimentos respiratórios, você pode aferir a pressão pela altura da coluna. Se a pressão do líquido cefalorraquidiano ultrapassar 25 cmH₂O, você deve monitorar o paciente cuidadosamente para sinais de herniação, além de determinar a causa da pressão intracraniana elevada.

COLETA DO ESPÉCIME

Você deve permitir que o LCR goteje nos tubos de coleta de espécime. Nunca aspire o líquido cefalorraquidiano, pois mesmo uma pequena pressão negativa pode precipitar hemorragia. A coleta de líquor necessária deve ser mínima para que se realize a análise laboratorial. Tipicamente, 3 a 4 mL de líquor são o suficientes para a maioria dos processamentos.

Após ter coletado o espécime necessário, reposicione o estilete e remova a agulha. Embora tradicionalmente tenha se instruído os pacientes a permanecerem deitados por várias horas após uma punção lombar, não há evidência de que essa precaução diminua o risco de vazamento de LCR, cefaleia pós-punção ou outras complicações. Todos os perfurocortantes devem ser adequadamente descartados ou em dispositivos específicos para se evitar acidentes com materiais biológicos.

DESAFIOS

Pacientes obesos podem ser um desafio pela dificuldade em se identificar os pontos de referência para realização da punção. Outras condições como osteoartrite, espondilite anquilosante, cifoescoliose, cirurgia em coluna lombar prévia e doença discal degenerativa também podem tornar o procedimento mais difícil. Diante desses desafios , considere consultar um anestesiologista ou radiologista antes de realizar o procedimento.

COMPLICAÇÕES

Uma punção lombar pode ter numerosas possíveis complicações. São elas:

• Herniação cerebelar
• Dor referida
• Cefaleia pós punção
• Sangramentos
• Infecção de sitio de punção
• Formação de um cisto epidermal subaracnoide
• Vazamento de líquido cefalorraquidiano

Você pode evitar muitas dessas complicações realizando uma avaliação cuidadosa e completa do paciente antes de realizar o procedimento, incluindo um exame neurológico completo com fundoscopia, além de monitorizar o paciente durante a realização do procedimento. Em caso de complicações, um anestesiologista pode ser consultado para melhores orientações.

A punção lombar é um procedimento comumente realizado e que pode ter grande valor diagnóstico, bem como pode determinar o tratamento de um paciente, por isso, é de extrema importância que você tenha o domínio desta técnica.