A febre nada mais é que uma elevação da temperatura corporal em decorrência de uma desregulação do centro hipotalâmico termorregulador. Ela pode estar presente em pacientes submetidos a cirurgias e não necessariamente é indicativo de um quadro infeccioso, por exemplo. Sendo assim, sabemos que diversas condições podem levar o aumento da temperatura corporal em um paciente submetido a uma cirurgia. Dessa forma, é muito importante se atentar aos seus sinais e sintomas no pós-operatório e o dia de pós-operatório de início da febre, pois assim podemos direcionar o nosso diagnóstico para determinada etiologia.
Febre imediata ou intraoperatória
A maioria dos quadros de febre que ocorrem nesse período, na sala de cirurgia ou poucas horas após a cirurgia, são de origem inflamatória ou são autolimitadas. Nesses casos, a febre tende a ser maior, quanto maior e mais longo o procedimento cirúrgico o qual o paciente foi submetido. As principais causas de febre nesse período são:
Infecções preexistentes: Um paciente que foi submetido a uma cirurgia já num contexto de febre (por exemplo um paciente com peritonite bacteriana devido uma ulcera perfurada) é provável que continue apresentando febre relacionada a essa infecção preexistente.
Reações transfusionais: A febre após hemotransfusão está associada a reações imunomediadas e o paciente pode apresentar também hipotensão e erupções cutâneas.
Hipertermia maligna: A hipertermia maligna ocorre geralmente dentro de 30 minutos após administração de um agente desencadeante, tal como anestésicos inalatórios e succinilcolina. Esse distúrbio ocorre em função de uma anormalidade genética no receptor do músculo esquelético, permitindo acúmulo excessivo de cálcio na presença de certos anestésicos desencadeantes. Além da febre, o paciente apresenta um quadro de hipermetabolismo e rigidez, gerando acidose lática e hipercapnia. O espasmo muscular do masseter é um sinal característico e o tratamento é feito com descontinuação da droga, hiperventilação do paciente com administração de oxigênio e Dantrolene.
Resposta Endócrino Metabólica Imune ao Trauma (REMIT): Em resposta ao trauma cirúrgico são liberados mediadores inflamatórios que estão evolvidos com a etiopatogenia da febre, como IL-1, IL-6, Interferon Gama e Fator de Necrose Tumoral.
Febre no pós-operatório precoce
A febre no pós-operatório precoce inclui as etiologias que causam febre até 3 dias após a cirurgia. Nesse período destacam-se:
Atelectasias: Toda febre pós-operatória que surge nas primeiras 24/48h deve-se pensar em atelectasias. A atelectasia é a complicação pós operatórias respiratória mais comum e é a causa mais comum de febre nas primeiras 48h de pós operatório. Geralmente o paciente apresenta febre baixa, mal estar generalizado e diminuição dos murmúrios vesiculares em bases pulmonares. A prevenção desta complicação no pós-operatório está associada a controle da dor para permitir que o paciente consiga respirar profundamente e tossir.
Resposta Endócrino Metabólica Imune ao Trauma (REMIT): A febre causada por traumas graves ou queimaduras começa no período perioperatório e pode persistir com resolução gradual ao longo de dias ou mesmo semanas.
Tromboembolismo venoso: Especialmente nos casos de politrauma, nas cirurgias de grande porte, cirurgias ortopédicas e cirurgias oncológicas estão relacionadas com maior risco de tromboembolismo venoso.
Febre no pós-operatório tardio
Após o terceiro dia de pós-operatório as causas infeciosas passam a ser as mais prevalentes. A Infecção de sítio cirúrgico é a causa mais comumente diagnosticada de febre após o terceiro dia e continua a ser a causa mais comum até o 30º dia pós-operatório. Sendo assim, no pós operatório tardio destacam-se as seguintes causas de febre:
Infecções do sítio cirúrgico: Ocorrem geralmente quatro dias ou mais após a cirurgia. A Infecção de sítio cirúrgico pode ser superficial, profunda ou atingir órgãos profundos. Além disso, os patógenos causais dependem da cirurgia realizada.
Infecção do trato urinário (ITU): É comum, especialmente nos casos relacionados a uso de cateter vesical. Nesse sentido, o risco ITU aumenta quanto mais tempo o paciente estiver com cateter vesical. Além disso, a ITU é mais comum em pacientes submetidos a um procedimento geniturinário, como cirurgias urológicas. Vale destacar que urinoculturas positivas em paciente assintomático com cateter vesical pode ser devido à colonização crônica ou bacteriúria assintomática e não à causa da febre atual.
Pneumonia: A pneumonia ocorre geralmente na primeira semana de pós-operatório. Caso o paciente esteja apresentando vômitos ou quando o reflexo do vômito estiver suprimido pela anestesia ou analgesia, a pneumonia por broncoaspiração deve ser sempre lembrada. Além disso, outro fator que aumenta o risco de broncoaspiração é a presença de sonda nasogástrica. Já os pacientes que permanecem intubados após o procedimento cirúrgico, o risco de pneumonia associada à ventilação aumenta quanto mais tempo durar a ventilação mecânica.
Infecções nosocomiais: Pacientes que necessitam de CTI após a cirurgia têm maior risco de desenvolver febre. Dessa forma, as infecções associadas a cuidados de saúde são mais comumente associadas a pacientes com dispositivos invasivos e sob cuidados intensivos. Além disso, o uso prolongado de antibióticos também é um fator a ser levado em consideração: a colite pseudomembranosa, geralmente causada pelo Clostridioides difficile, está presente no contexto de pacientes com febre, quadros diarreicos e uso prévio de antibióticos.
Complicações específicas da cirurgia: A febre também pode estar relacionada a complicações cirúrgicas específicas. Por exemplo, pacientes submetidos à cirurgia do trato gastrointestinal podem desenvolver deiscência da anastomose, que pode cursar com infecções profundas, abscessos ou até fístulas.
