Distúrbios hidroeletrolíticos e o eletrocardiograma

Os desequilíbrios hidroeletrolíticos são frequentemente observados nos pacientes críticos, como aqueles que chegam à sala de emergência ou aqueles internados em unidades de terapia intensiva. Podem possuir consequências graves e, muitas vezes, são assintomáticas. Muitos desses distúrbios podem se apresentar apenas com alterações eletrocardiográficas. Isso é uma boa dica antes de sair o resultado laboratorial!!!

O eletrocardiograma nada mais é do que o exame representativo da atividade elétrica das células cardíacas. Logo, se temos alterações nos íons circulantes envolvidos com o ciclo cardíaco de alguma forma, também teremos, muitas vezes, alterações eletrocardiográficas.

QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ÍONS CAPAZES DE CAUSAR ALTERAÇÃO NO TRAÇADO ELETROCARDIOGRÁFICO?

As alterações de eletrólitos mais comuns capazes de modificar o eletrocardiograma são as mudanças do potássio, cálcio e magnésio. Essas causam diferenças na despolarização e repolarização ventricular através da mudança do potencial de membrana da célula cardíaca.

Distúrbios do Potássio:

Talvez as alterações nos níveis séricos de potássio sejam as mais clássicas no que se refere aos distúrbios eletrolíticos e as alterações do eletrocardiograma.

. Hipercalemia: pode estar associada a uma série de mudanças no traçado eletrocardiográfico. Níveis de potássio a partir de 5,5 mEq/L já podem gerar alterações, mesmo que discretas. Essas são capazes de levantar a suspeita diagnóstica, antes mesmo da confirmação laboratorial.

O aumento da concentração extracelular de potássio também gera maior influxo celular deste íon nos cardiomiócitos, gerando uma diminuição do potencial de acao nos mesmos, atrasando a condução entre os miócitos.

Há uma ordem temporal de surgimento das alterações eletrocardiográficas de acordo com o nível sérico de potássio. Sendo assim, a manifestação mais precoce no traçado é uma onda T apiculada, em tenda, com base estreita (mais fácil de ser visualizada em DII, DIII e de. V2-V4). Níveis séricos associados: 5,5-6,5 mEq/L.

Níveis muito elevados de potássio podem ser capazes de inibir a condução entre os miócitos. Quem vai sofrer antes é o tecido atrial, ocasionando achatamento da onda P e aumento do intervalo PR. Níveis a partir de 6,5 mEq/L.

Com o aumento além desses níveis, começaremos a notar alargamento do complexo QRS, podendo muitas vezes se fundir com a onda T (onda sinusoidal). Caso o distúrbio não seja tratado nesse momento, pode se considerar um momento pré terminal, onde a consequência pode ser fibrilação ventricular ou assistolia por bloqueio completo da condução ventricular.

Vale a pena ressaltar que nem sempre essas manifestações específicas ocorrem, dependendo de outras variáveis que podem antagonizar esses achados (ex.: hipernatremia, hipercalcemia, alcalose). Essas alterações no eletrocardiograma são mais clássicas na elevação aguda dos níveis do íon. Outros achados menos comuns da hipercalemia são: padrão de Brugada, bloqueio do Ramo Direito, elevação do segmento ST nas precordiais direitas.

. Hipocalemia (hipopotassemia): também é capaz de ocasionar diversos achados. Aqui as mudanças são consequências do atraso na repolarização ventricular. Há aumento do potencial de repouso da membrana celular, com aumento do período refratário.

Sendo assim, a tríade clássica se dá com: depressão do Segmento ST, diminuição da amplitude de onda T e aparecimento de onda U (esta é frequentemente vista nas derivações V4-V6).

O intervalo PR também pode se prolongar, e a onda P se alargar. Em casos de hipocalemia severa, QRS alargado e infradesnivelamento do segmento ST são marcantes.

Arritmias associadas: extrassístoles atriais, ventriculares, bradicardia sinusal, taquicardia atrial, taquicardia juncional, bloqueio atrioventricular, taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV).

Distúrbios do Cálcio:

Esse íon está ligado com a contração e excitação miocárdica, além de ser intermediador de uma série de reações enzimáticas.

Os níveis totais de cálcio no sangue podem sofrer alterações por uma série de fatores como, por exemplo, os níveis de albumina no sangue. Dessa forma, a dosagem do cálcio iônico no sangue traduz um nível mais verdadeiro desse íon.

. Hipercalcemia: primariamente, reduzirá o intervalo QT por diminuição do segmento ST. A porção proximal da onda T (do início ao ápice) se encontra diminuída. Na hipercalcemia severa, a duração da onda T pode estar elevada.

Outros achados: prolongamento do PR, aumento difuso da amplitude do complexto QRS, onda T bifásica. Ondas de Osborn também podem ocorrer (achado característico na Hipotermia).

. Hipocalcemia: prolonga o intervalo QT por aumento do segmento ST (consequência do retardo no início da repolarização).

Na hipocalcemia grave, a onda T pode ter uma amplitude reduzida e/ou encontrar-se invertida. Essas alterações podem ser exacerbadas na presença de hipomagnesemia.

Distúrbios do Magnésio:

O magnésio é um íon predominantemente intracelular, sendo importante na manutenção da homeostase celular do sódio, cálcio e também do potássio (ou seja, sem dúvidas também será capaz de interferir no traçado eletrocardiográfico).

A hipomagnesemia é a alteração mais comum nos distúrbios do magnésio. Não há um quadro clínico específico compatível com as alterações do magnésio. Muitas vezes a hipomagnesemia está associada com a hipocalemia e, consequentemente, as alterações eletrocardiográficas serão compatíveis com a mesma. A hipopotassemia e a hipomagnesemia estão associadas com o risco de Torsades de Pointes. Nos pacientes com o uso de drogas que aumentam o QT ou com predisposição à Síndrome do QT longo estão sob risco anda maior.

Já a hipermagnesemia, é melhor tolerada e pode ser encontrada em pacientes com insuficiência renal ou por causas iatrogênicas.

Não há alterações eletrocardiográficas específicas que traduzam a hiper ou hipomagnesemia.

Guilherme, você falou, falou e falou, mas até agora não vimos um eletrocardiograma. Ok! Então, agora vamos para uma série de exemplos de traçados com suas alterações eletrolíticas!

Nos distúrbios do Potássio:

Nos distúrbios do Cálcio:

O Magnésio:

Umas das possíveis consequências da hipomagnesemia no traçado eletrocardiográfico, a Torsades de pointes.

Agora mãos à obra, pessoal! Quanto mais traçados eletrocardiográficos visualizamos, mais nossos olhos se acostumam com o normal e com as alterações. Como dito anteriormente, conhecer algumas das modificações causadas por distúrbios de eletrólitos no eletrocardiograma é de suma importância para a prática clínica!