Por que eu preciso dessas dicas?
Parabéns!!!!!! Você é um estagiário de terapia intensiva. Sepse, Arritmias, SCA, AVE e tantos outros assuntos que caíram na sua prova e você estudou com afinco, agora aparecem todos juntos e exigem que você saiba aplicá-los na prática. E é claro que você (spoiler ao lado) NÃO SABE!
Mas espera aí, eu estudei tudo! Então vamos lá, paciente está chocado e não responde a volume, o que você vai fazer? Um vasopressor parenteral ué! Tá, como? Ah… pela veia né? Ótimo, ainda bem que você me disse, já estava achando que era via colírio. E quanto? Qual o limite? Como vai diluir? Ah, então tem que usar muito e não exagerar, né? Isso, tragam um prêmio para esse jovem, capitão óbvio em sua plenitude!
Entendeu? Infelizmente, nosso contato com a terapia intensiva na universidade é muito curto e na maioria dos casos você só vai ter esse contato, se é que você tem, após o seu primeiro estágio no CTI, o que dificulta muito o aprendizado e chegando ao ponto de ser frustrante.
Por isso, eu que apanhei muito, mas também tive o privilégio de ter mestres pacientes com a minha lerdeza, venho aqui trazer os bizus para você que está começando agora no seu estágio de terapia intensiva, ou até mesmo pra quem já está no meio e continua perdido. Inicialmente, vamos falar sobre o exame físico:
Quebrando o gelo na evolução:
Com certeza é assustador quando te pedem pra fazer uma evolução, se você nunca fez antes, mais ainda no paciente grave. Por onde começar? Tenho que examinar tudo¿ Nos sentimos paralisados diante disso. Afinal, se na prova de clínica, na enfermaria, você tinha que fazer um exame com semiologia médica super completo com descrição de hepatimetria, sensibilidade, bulhas cardíacas, imagina aqui no CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA. Pois é, esse foi o meu primeiro erro. Passar 10 minutos tentando escutar todos os sons possíveis com o estetoscópio, que não sei se vocês sabem, mas é um exclusivo para cada leito e a marca, definitivamente, não é Littman. O exame no CTI é completo, mas da sua própria maneira. Um bizu que eu sugiro é fazer um roteiro do seu exame físico. Dividindo em:
Neurológico, hemodinâmico, respiratório, abdominal e membros.
Conceitos fundamentais:
Antes de falar de cada tópico quero falar de um assunto, que pode parecer obvio, mas não é: Apresentação. É fundamental que você ao entrar no leito se apresente, mesmo que o paciente esteja inconsciente e não só pra ele, mas também para quem estiver dentro do leito. Essa atitude, na minha opinião, é a mais importante de todas, tanto por demonstrar respeito, quanto pra ganhar a confiança do paciente e de seus familiares.
Pronto, agora podemos examinar o paciente, certo? NÃO! Esqueceram de lavar as mãos? Não adianta nada dar o antibiótico certo e levar um germe multirresistente a fogo, baygon, acido sulfúrico para o seu paciente. Lavem as mãos, seja com álcool ou agua e sabão.
Com isso em mente, vamos aos sistemas:
Neurológico:
Do ponto de vista neurológico, checar o nível de consciência, orientação ( se desorientado, tentar orientar o mesmo, informando o dia, localização ), Glasgow ( se for um paciente com TCE ) , pupilas ( não sempre, mas se houver algum tipo de dano neurológico, rebaixamento de consciência, uso de opioides, por exemplo ), delirium (existem escores como o CAM-ICU pra avaliar isso e eles tem que ser usados). Lembrar sempre de observar as infusões do paciente, se o mesmo está em uso de um sedativo-analgésico e sempre anotando qual medicamento e o quanto está sendo infundido o fármaco e em que nível de sedação o mesmo se encontra, utilizando escalas como o RASS. Então é isso? Exame de sensibilidade, força? Depende, com a experiência fica mais fácil identificar quando vamos usar, mas por exemplo, num paciente com pneumonia comunitária sem déficit focal ou qualquer neuropatia não tem porque botar um diapasão no maléolo do indivíduo.
Hemodinâmica:
No hemodinâmico, antes de examinar, olhe para o monitor ou para o dispositivo de suporte circulatório acoplado ao paciente, veja a FC, a PA, aprenda a mexer no monitor, olhe paras as curvas, veja se estão adequadas. Na terapia intensiva você tem que tornar essa ferramenta em aliada. Feito isso podemos começar o exame. Podemos iniciar com a ausculta do precórdio.
Nessa parte, pode-se aproveitar e avaliar os membros junto com a parte hemodinâmica, checando as mucosas, enchimento capilar, pulsos ,especialmente ,o pedioso, temperatura da pele, buscando edemas, palpando panturrilhas em busca de empastamento ( sabemos que não é o sinal mais confiável do mundo, mas ajuda ). Questionar diurese, se está com cateter vesical, a cor da urina. Sempre olhar as infusões, em busca de alguma droga de suporte hemodinâmico como um inotrópico e em que solução e velocidade de infusão está sendo feita. Avaliar todos os acessos vasculares! TODOS! Periférico, profundo, em qual sítio, a quantos dias está o acesso, se há sinal de infecção ou inflamação ao redor do sítio de punção.
Bom, fechamos a primeira parte do exame! Gostou? Da seu like e compartilha! E fique ligado para a segunda parte.
