Manobras semiológicas para lesão valvar: O que você não pode deixar de saber

Você provavelmente já ouviu falar de algumas patologias relacionadas à lesão valvar, como insuficiência ou estenose de valvas (mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar), que levam a uma alteração do funcionamento de tais valvas, alterando, portanto, a função cardíaca. Mas o que são essas valvas?

As valvas cardíacas são estruturas localizadas no coração, entre as câmaras cardíacas (valvas atrioventriculares), e na saída dos ventrículos, para as artérias aorta e pulmonar (valvas semilunares). A função das valvas é fazer com que o sangue siga um fluxo unidirecional, ou seja, impedir o regurgitamento sanguíneo.

O coração possui 4 valvas cardíacas:

• 2 valvas atrioventriculares:
o Mitral (bicúspide): localizada entre átrio e ventrículo esquerdo.
o Tricúspide: localizada entre átrio e ventrículo direito

• 2 valvas semilunares:
o Aórtica: localizada na saída do ventrículo esquerdo para a artéria aorta.
o Pulmonar: localizada na saída do ventrículo direito para a artéria pulmonar.

Sendo assim, o perfeito funcionamento das valvas é de suma importância para a atividade cardíaca. Mas patologias podem acometer as valvas, comprometendo sua função, e levar, então, a duas alterações importantes do fluxo, que são estenose e insuficiência.

A estenose consiste numa limitação da abertura da valva, dificultando a passagem do sangue. Já a insuficiência é uma alteração no fechamento da valva, permitindo com que haja refluxo sanguíneo, ou seja, o “sangue volta”. Essas duas alterações podem acometer todas as valvas.

Uma última coisa que você precisa saber antes das manobras em si, é: o que pode ser auscultado se houver uma lesão valvar? SOPROS. Os sopros são ruídos gerados por vibrações, produzidas por alteração do fluxo sanguíneo (o fluxo lamelar – que é o normal – é alterado), e, com isso, há o turbilhonamento do sangue (se você ainda lembra um pouquinho de Física, você já sabe que o turbilhonamento, na dinâmica dos fluidos, é o redemoinho do fluido, no caso, o sangue, e a corrente criada quando o fluido passa por um obstáculo. E por fim, esse turbilhonamento leva às vibrações, as quais auscultamos em sopros.

E agora, já sabendo a função das valvas, sua localização, as principais patologias que as acometem, e o que você vai auscultar em um paciente com lesão valvar, vamos a algumas manobras que permitem observar, na prática, com maior clareza, essa alteração valvar, sendo importantes no exame físico do aparelho cardiovascular. Vamos lá!!

Uma manobra muito utilizada é a manobra de Valsalva, onde o paciente realiza uma expiração forçada contra resistência (ou seja, soprar contra a mão – pede-se que ele coloque o dorso da mão na boca, tampando-a, e, então, sopre). Isso provoca um aumento da pressão intratorácica, levando, então, à redução do retorno venoso. A manobra de Valsalva auxilia na ausculta cardíaca, quando há suspeita de determinados sopros. Ela reduz a intensidade de sopros em estenose aórtica, estenose pulmonar, estenose tricúspide, e aumenta a intensidade, em casos de prolapso da valva mitral.

Outra manobra importante é a manobra de Rivero-Carvallo. É utilizada principalmente para diferenciar a insuficiência tricúspide da insuficiência mitral. Para a realização da manobra, posiciona o paciente em decúbito dorsal, ausculta inicialmente, e depois pede-se que o paciente inspire profundamente, e, durante a inspiração, o avaliador consegue notar a alteração. A inspiração profunda leva ao aumento do retorno venoso, pois reduz a pressão intratorácica. Os sons do lado direito são intensificados com a manobra, ou seja, sopros ocasionados, principalmente, por insuficiência tricúspide e também por estenose tricúspide e estenose pulmonar. E, por outro lado, durante a realização da manobra, os sopros ocasionados por alteração mitral são reduzidos. Com esta manobra, também pode diferenciar o desdobramento fisiológico do patológico na 2ª bulha do foco pulmonar.

OBS.: O desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca só ocorre na inspiração devido ao aumento da negatividade intratorácica, que é acompanhado de maior enchimento do ventrículo direito. Desdobramentos patológicos podem ocorrer por diversas causas (como bloqueio do ramo direito, bloqueio do ramo esquerdo, comunicação interatrial, e estenose aórtica). Em suma, todos estes ocorrem na expiração; já na comunicação interatrial e no bloqueio do ramo direito, o desdobramento ocorre na inspiração e na expiração. Ou seja, o desdobramento fisiológico é o único que acompanha apenas a inspiração.

OBS.: diz-se que a manobra é negativa se não houver alteração ou se houver diminuição do sopro (em área tricúspide). Se o sopro na área tricúspide aumenta com a manobra, diz-se que é positiva, sendo indicativo de insuficiência tricúspide.

Uma outra manobra conhecida é a manobra de Handgrip, onde o paciente fecha as mãos e as pressiona. Esse exercício isométrico leva ao aumento da resistência vascular periférica, aumenta regurgitação mitral e reduz o fluxo aórtico. Essa manobra leva ao aumento da ausculta de sopros ocasionados por insuficiência aórtica ou insuficiência mitral.

OBS.: Os sopros da insuficiência aórtica e estenose aórtica podem ficar mais nítidos posicionando o paciente sentado com o tórax fletido para frente.

OBS.: O sopro mitral é acentuado com a posição de decúbito lateral.

Uma outra forma de melhor auscultar determinados sopros é com a realização de exercício físico. O exercício físico, por aumentar a velocidade do fluxo sanguíneo, pode intensificar os sopros. Então, quando há suspeita de estenose mitral, pede-se que o paciente faça algum exercício, e, assim, torna-se mais forte o sopro do que quando o paciente estava em repouso.

E por último, mas não menos importante, temos a manobra da Posição em Cócoras, onde o paciente agacha, e isso provoca aumento do retorno venoso, por comprimir vasos dos membros inferiores e vasos abdominais. A mudança da posição ortostática para a posição de cócoras intensifica o sopro presente em insuficiência mitral. E da posição de cócoras para a posição ortostática (ficar em pé subitamente), há atenuação do mesmo.

Então, essas são as manobras mais utilizadas na prática clínica, como já havia dito. Não as dispense durante o exame físico, pois são manobras simples, que podem ser realizadas e auxiliar muito no diagnóstico.

Espero ter ajudado!! Até a próxima! E bons estudos!