Sabemos que o raio x de tórax é capaz de nos ajudar com diversas informações diferentes durante um plantão ou até mesmo no atendimento clínico ambulatorial. Por isso, preparamos um resumo de como avaliar de maneira rápida e objetiva o raio x de tórax:
O primeiro passo é a solicitação do exame. Para que se faça uma boa avaliação do tórax, é necessário que seja feita uma rotina mínima, que para o tórax é a incidência em PA (póstero-anterior) e Perfil esquerdo em posição ortostática. Lembrando que há outros tipos de incidências que devem ser consideradas de acordo com a suspeita clínica.
O exame chegou! E agora?
Feito o exame, precisamos avaliar a qualidade da imagem produzida, para que que sejam evitados erros de interpretação. O mnemônico RIP ajuda você a lembrar os principais pontos para avaliar a qualidade de uma radiografia de tórax:
- R otação
- I snpiração
- P enetração
ROTAÇÃO
Os principais erros que podemos encontrar são:
- Paciente inclinado para a direita ou esquerda: isso pode prejudicar a avaliação do seio costofrênico, importante para avaliação de derrames pleurais, como também a bolha gástrica ou um possível pneumoperitôneo.
- Paciente inclinado para frente ou para trás: tal inclinação pode cursar com a sobreposição da clavícula perante os ápices pulmonares, dificultando sua avaliação. Para evitar esse erro, pode-se solicitar a incidência ápico-lordótica.
- Paciente rotacionado no eixo vertical: pode haver distorção da área cardíaca, hilos e mediastino. Um exame sem rotação é aquele em que a distância entre o processo espinhoso e a porção medial da clavícula são os mesmo bilateralmente.
Inspiração
Numa inspiração adequada, podemos observar 9 a 10 costelas posteriores ou 6 a 7 costelas anteriores. Uma inspiração inadequada leva a uma redução do volume pulmonar, silhueta cardíaca e mediastino falsamente aumentados, assim o pulmão parece estar mais denso, dando a falsa ideia de edema pulmonar.
Penetração
Uma penetração adequada é aquela que permite uma boa visualização das linhas dos corpos vertebrais atrás do coração, com clara visualização dos espaços intervertebrais. Em uma penetração baixa (muito brilho) as alterações radiopacas ficam falsamente proeminentes. Já quando há alta penetração (pouco brilho) as estruturas radiopacas ficam falsamente diminuídas e os nódulos pulmonares, bem como pneumotórax são mais difíceis de serem visualizados.
Avaliada a qualidade do exame, precisamos de um roteiro para que seja feita uma análise completa do tórax. Para isso, podemos utilizar a “regra do ABC”
- A: airways (vias aéreas)
- B: bows (costelas)
- C: cardiac silhouette and mediastinum (silhueta cardíaca e mediastino)
- D: diafragma e bolha gástrica
- E: effusion (pleura)
- F: fields – lung fields (parênquima pulmonar)
A: Airway
Devemos avaliar a traqueia e os brônquios principais. O brônquio principal esquerdo é mais horizontalizado, já o direito encontra-se mais verticalizado, sendo uma região mais provável de impactação de corpo estranho, bem com de intubação seletiva. Portanto, fique atento a essas estruturas.
B: Bows
A porção posterior das costelas são mais horizontalizadas e mais fáceis de serem visualizadas. Já as anteriores apresentam-se com inclinação próxima a 45o e mais difíceis de serem vistas. Devemos também avaliar as clavículas, esterno (melhor avaliado no perfil) e corpos vertebrais, observado a continuidade integra dessas estruturas.
C: CARDIAC SILLHOUETTE AND MEDIASTINUM
A área cardíaca e o mediastino em geral são abordados como um conteúdo a parte da avaliação do raio x de tórax, devido a complexidade dessas estruturas. Entretanto, devemos estar atentos a alguns pontos importantes como a área cardíaca, aorta e vasos mediastinais. A área cardíaca pode ser avaliada a partir do índice cardiotorácico, que nada mais é do que uma razão entre o comprimento horizontal do coração e o comprimento do tórax, dizemos que a área cardíaca se encontra aumentada quando este índice é maior que 0,5. A aorta corresponde a uma linha paravertebral esquerda e esta deve ser contínua e linear, sua irregularidade pode indicar aneurisma. A congestão pulmonar em geral cursa com ingurgitação dos vasos hilares e evidenciação dessas estruturas ao raio x de tórax.
D: Diafragma
O diafragma normal é levemente mais elevado a direita devido ao fígado, ele apresenta-se em forma de duas cúpulas, uma sob cada hemitórax. abaixo da cúpula esquerda encontra-se o estômago evidenciado pela bolha gástrica. A retificação dessas estruturas pode indicar hiperinsuflação pulmonar, comum em patologias como DPOC e ASMA.
E: Effusion
As pleuras não são visíveis normalmente. Os seios costofrênicos são analisados nessa etapa, devemos observar os seios costofrênicos laterais e posteriores. Um velamento desses seios pode indicar um derrame pleural, muito comum na prática clínica.
F: Fields
A análise do parênquima pulmonar deve ser comparativa entre os lados esquerdo e direito, sempre analisando de forma detalhada e minuciosa cada porção do pulmão. Os principais achados no parênquima pulmonar são:
Os infiltrados alveolares, marcados por condensação, que corresponde a áreas radiopacas que evidenciam as vias aéreas de maior calibre ainda preenchidas por ar, o que chamamos de broncograma aéreo, típico da pneumonia bacteriana.
O infiltrado intersticial tem três padrões de apresentação: o reticular, que corresponde a um preenchimento em forma de tramas de linhas ao longo do parênquima pulmonar, pode corresponder a um edema intersticial pulmonar como ICC; o nodular, que corresponde ao sortimento de pontos pelo parênquima, como na carcinomatose; e o retículo nodular, um padrão misto que pode corresponder a tuberculose, histoplasmose, entre outros.
Os nódulos pulmonares são imagens radiopacas pequenas e bem delimitadas, já as massas, são estruturas maiores e ambas podem ser correlacionadas com neoplasias ou outras doenças infecciosas, como a tuberculose.
As atelectasias cursam com o aumento da densidade do pulmão envolvido. Os sinais de atelectasia envolvem: deslocamento de cissuras interlobares em direção a atelectasia, deslocamento de estruturas móveis do tórax como traqueia e mediastino, bem como o deslocamento superior do diafragma ipsilateral quando há atelectasias de lobo inferior e hiperinsuflação dos lobos não afetados ou do pulmão contralateral.
Para finalizar sua análise observe as partes moles, em busca de alterações de densidade que podem indicar enfisema subcutâneo ou outras patologias desse tecido. Assim, você não vai deixar passar nada na sua avaliação da radiografia de tórax.
