Tratamento da dor lombar aguda de causa mecânica: visão geral

Intodução

Grande parte dos adultos são acometidos por dor lombar aguda em algum momento da vida (estimativas norte- americanas demonstraram que cerca de 84 por cento dos adultos apresentam algum episódio durante a vida) Dentre esses pacientes que referem dor lombar, muitos dos atendidos na atenção primária geralmente apresentam dor lombar não específica, o que significa que o paciente tem dor nas costas na ausência de uma condição subjacente específica que possa ser identificada com segurança. Nesses casos, o mais comum é que os episódios de dor lombar sejam autolimitados. Dessa maneira, pacientes que continuam a ter a famosa “dor nas costas” além do período agudo (período de até quatro semanas) têm dor subaguda (dor subaguda nesse caso é a que possui duração entre 4 e 12 semanas), e alguns podem desenvolver dor lombar crônica (dor com duração acima de 12 semanas).

Abordagem geral para o cuidado

Uma vez que, na maioria dos casos, a dor lombar melhora após um período de até quatro semanas, o objetivo dos cuidados para pacientes com dor lombar aguda é, primordialmente, o alívio sintomático de curto prazo. Nesse sentido, é frequente a instituição de tratamento não farmacológico com calor superficial, bem como podem ser empregadas técnicas de massagem no local, de acupuntura e manipulação da coluna vertebral (todas essas técnicas são consideradas opções razoáveis e, portanto, a escolha deve levar em consideração a preferência do paciente, o custo e a acessibilidade). Já para os pacientes que dão preferência à farmacoterapia ou nos quais as abordagens não farmacológicas mostram- se inadequadas, sugere- se o uso de um medicamento anti- inflamatório não esteroidal (AINE) o qual pode ser administrado com ou sem a associação de um relaxante muscular esquelético.

Ao contrário do que muitos pensam, não necessariamente o repouso é aconselhado para pacientes com dor lombar aguda. Pelo contrário, observa- se que pacientes que são tratados com repouso no leito podem apresentar mais dor e recuperação mais lenta do que pacientes ambulatoriais. Em geral, é importante ressaltarmos que a modificação da atividade cotidiana geralmente deve ser mínima, com os pacientes retornando às atividades da vida diária e à rotina de trabalho de preferência o mais rápido possível.

No entanto, caso a atividade exercida seja dolorosa ou possa aumentar potencialmente a dor, é aconselhável que o paciente seja orientado a não interromper as atividades, mas a realizá- las conforme tolerado e aumentar gradualmente o nível de esforço requerido. Obviamente esse paciente não tem que ficar sentindo dor; no entanto, a interrupção completa da realização de atividades pode levar a períodos prolongados de inatividade, os quais não são aconselháveis.

Dessa forma, percebe- se que as recomendações de retorno ao trabalho precisam ser individualizadas. Por exemplo, um funcionário que tenha controle sobre o ritmo de trabalho, sobre o posicionamento durante o exercício da profissão e / ou o horário de trabalho poderá retornar às atividades laborais imediatamente. No entanto, aqueles com trabalhos fisicamente exigentes podem não ser capazes de retornar a ele imediatamente caso não haja opções de serviços leves disponíveis.

Terapias não farmacológicas

Evidências da eficácia de terapias não farmacológicas geralmente são de qualidade baixa a moderada e, caso seja optado por estratégias não medicamentosas como alternativa de tratamento, a escolha entre as opções depende da preferência do paciente, de seu custo e de sua acessibilidade. Dentre as opções possíveis, devem ser mencionadas:

Calor: o calor é frequentemente aplicado com a justificativa de que pode reduzir o espasmo muscular. Além disso, uma revisão sistemática de 2006 incluindo seis estudos de lombalgia encontrou evidências moderadas de que um envoltório de calor pode reduzir a dor e a incapacidade para pacientes que referiram dor com duração inferior a três meses, embora o benefício fosse pequeno e de curta duração.

Massagem: não há evidências de que a massagem ofereça benefícios clínicos para dor lombar aguda. No entanto, um estudo randomizado demonstrou que, em comparação com os cuidados habituais, quando a massagem foi um método escolhido pelo paciente, ela estava associado ao aumento da satisfação do indivíduo.

Acupuntura:  a acupuntura pode ser uma opção razoável para pacientes interessados e ​​com acesso a um profissional habilitado, o que, em geral, requer um bom poder aquisitivo, sendo por isso um método bastante restrito no que concerne às populações mais humildes. Em relação aos estudos científicos, percebe- se que a evidência de benefício da acupuntura na lombalgia aguda é limitada e ensaios randomizados de acupuntura tendem a ser pequenos e heterogêneos na metodologia. Revisões sistemáticas sobre a utilização da técnica no tratamento da lombalgia aguda encontraram resultados inconsistentes; no entanto, a acupuntura é uma prática segura, com poucos efeitos colaterais, podendo portanto ser testada para avaliar a resposta do paciente ao método.

Manipulação da coluna vertebral: a manipulação da coluna vertebral é uma forma de terapia manual que- com base nas evidências disponíveis- parece conferir modestas melhorias na dor e na função. Uma revisão sistemática de 2017 e meta-análise de terapia manipulativa espinhal para dor lombar aguda examinou 26 ensaios clínicos randomizados. Dentre eles, quinze estudos (totalizando 1711 pacientes) forneceram evidências de qualidade moderada de melhora na escala analógica visual de dor, e 12 estudos (totalizando 1381 pacientes) mostraram evidências de qualidade moderada de melhora na função. Nesse sentido, integrar a manipulação da coluna vertebral no plano terapêutico para pacientes individuais deve depender de suas preferências e do acesso a esse tipo de intervenção.

Exercício e fisioterapia: a terapia por exercícios inclui exercícios de autocuidado realizados pelo paciente e exercícios supervisionados no contexto da fisioterapia. Em geral, não se encaminha um paciente com lombalgia aguda para exercício ou fisioterapia. No entanto, pacientes com fatores de risco para desenvolver dor lombar crônica (por exemplo, estado funcional ou de saúde ruim, comorbidades psiquiátricas) podem ser seletivamente encaminhados, uma vez que esses podem apresentar potenciais benefícios da educação imediata de um fisioterapeuta sobre como evitar recorrências, bem como sobre níveis adequados de atividade e exercícios para começar depois da fase aguda.

Embora alguns estudos mostrem eficácia modesta da terapia com exercícios em casos selecionados de lombalgia aguda, revisões sistemáticas não demonstraram claramente um benefício do tratamento da terapia com exercícios generalizados em comparação com outros tratamentos conservadores. Como exemplo, em uma revisão sistemática de 11 estudos randomizados de exercício em pacientes com lombalgia aguda, a terapia com exercícios não foi mais eficaz do que nenhum tratamento ou outros tratamentos conservadores, que incluíram a utilização de drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINEs) / de outros analgésicos e de programas de educação do paciente. Um estudo randomizado subsequente em pacientes com dor nas costas por 16 dias ou menos comparou quatro sessões de fisioterapia com o tratamento usual durante quatro semanas; a intervenção não demonstrou nenhuma diferença em um período de um ano e apenas uma pequena melhoria na pontuação do índice de incapacidade em quatro semanas, a qual não foi considerada clinicamente significativa. Apesar disso, há evidências para apoiar a terapia de exercícios para pacientes com dor lombar subaguda e crônica.

Outros  –  Muitas outras intervenções foram sugeridas para dor lombar aguda com pouca ou nenhuma evidência para apoiar seu uso. Dentre elas, podemos mencionar algumas alternativas como:

●Aplicação de frio – A aplicação de frio é frequentemente recomendada para pacientes com dor lombar aguda, com a justificativa de que isso pode ajudar a reduzir o edema. No entanto, o frio aplicado superficialmente não penetra muito abaixo da pele. Uma revisão sistemática de 2006 encontrou apenas três estudos avaliando o frio para dor lombar e foi incapaz de encontrar evidências de benefício.

●Técnica de energia muscular – A técnica de energia muscular é um tratamento que envolve períodos alternados de contrações musculares e alongamento assistido. Uma revisão sistemática de 2015 de estudos randomizados não encontrou evidências de eficácia em pacientes com dor lombar aguda.

●Tração – Não há evidências de que a tração seja benéfica para a dor lombar aguda. Uma revisão sistemática de 2013, incluindo 32 estudos randomizados de tração para dor lombar concluiu que a tração não traz benefícios.

●Suporte lombar – Não há evidências que sugiram que os suportes lombares, como espartilhos, tenham valor terapêutico para a maioria dos pacientes com lombalgia aguda.

●Recomendações para colchões – não há informações consistentes sobre o papel dos colchões na lombalgia aguda

●Yoga – estudos sobre yoga e dores nas costas têm se concentrado principalmente na dor lombar crônica. Não há evidências para apoiar o uso de yoga na lombalgia aguda. 

●injecções paraespinhais – uma variedade de injecções têm sido defendidos para pacientes com queixa de “dores nas costas”. Existem poucas evidências para apoiar qualquer tipo de injeção de dor lombar aguda inespecífica. 

Farmacoterapia

Terapia inicial

Quando se opta pelo uso de fármacos como estratégia terapêutica, sugere- se uma tentativa de tratamento de curto prazo (com duração entre duas e quatro semanas) de um medicamento antiinflamatório não esteroidal (AINE).

Anti-inflamatórios não-esteróides: em geral, é indicado iniciar o tratamento para lombalgia aguda com o uso de anti- inflamatórios não esteroidais (AINEs), caso o paciente em questão não apresente contraindicações para o uso desse tipo de medicamento. Existem muitas opções de AINEs e, geralmente, as opções iniciais devem ser ibuprofeno ou naproxeno. Os anti- inflamatórios não esteroidais são boas opções em muitos casos pois são capazes de fornecer alívio sintomático modesto para dor lombar aguda. Em uma revisão sistemática de 2008 e metanálise de 11 estudos randomizados, a melhora sintomática global após uma semana foi modestamente maior para pacientes com dor lombar aguda tratados com AINEs em comparação com placebo. Por outro lado, há desvantagem no que concerne ao emprego de AINEs, já que esses foram associados com mais efeitos colaterais em comparação com o uso de placebo ou de paracetamol. Nesse sentido, deve- se atentar para o fato de que os AINEs podem ter efeitos adversos renais, gastrointestinais e cardiovasculares significativos e podem ser contraindicados em alguns pacientes, sendo as toxicidades relacionadas ainda mais proeminentes em idosos.

Benefício do acetaminofeno: “eis a questão”: o acetaminofeno tem sido historicamente considerado uma opção para a terapia de primeira linha para dor lombar. No entanto, uma revisão Cochrane de 2016 concluiu que havia evidências de alta qualidade de que o acetaminofeno não mostrou benefício comparado ao placebo na lombalgia aguda. Dado que o acetaminofeno tem riscos claros e benefícios questionáveis, ele, a princípio, não deve ser recomendado como terapia inicial para a maioria dos pacientes com lombalgia aguda. No entanto, em pacientes selecionados para os quais não há alternativas seguras e o acetaminofeno é o tratamento potencialmente menos prejudicial, ele pode ser uma alternativa razoável a ser considerada como como terapia inicial.

Em relação aos efeitos adversos, vale lembrar que o acetominofeno (também conhecido pelo nome de paracetamol) tem como principal preocupação em termos de efeitos adversos a hepatotoxicidade. Deve- se ressaltar que o risco de lesão hepática está relacionado à dose, mas a dose que causa toxicidade pode variar de paciente para paciente. Além disso, existem fatores que podem predispor os pacientes à hepatotoxicidade, incluindo ingestão crônica de álcool, medicamentos que afetam o sistema enzimático do fígado do citocromo P2E1 (CYP2E1), desnutrição e idade avançada. Ademais, outros possíveis efeitos adversos que foram associados ao acetaminofeno incluem doença renal crônica (DRC), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e úlcera péptica. 

Terapia de segunda linha 

Para pacientes com dor refratária à farmacoterapia inicial, pode ser sugerida a adição de um relaxante muscular não- benzodiazepínico. Em pacientes que não toleram ou têm contraindicações para o uso de relaxantes musculares, a combinação de AINEs e paracetamol é outra opção, embora existam poucos dados para apoiar o uso dessa combinação. Mais especificamente em relação aos relaxantes musculares, os principais efeitos adversos (sedação, tontura) desses medicamentos estão relacionados ao sistema nervoso central e à atividade anticolinérgica, sendo os pacientes mais idosos os mais susceptíveis. 

Os pacientes que podem tolerar os potenciais efeitos sedativos desses medicamentos podem se beneficiar da adição de um relaxante muscular não benzodiazepínico à farmacoterapia inicial com AINES ou paracetamol. No entanto, geralmente esses medicamentos não são indicados como terapia inicial, pois eles tendem a ter efeitos colaterais sedativos que limitam a capacidade do paciente de trabalhar ou dirigir. Os riscos desses agentes aumentam com a idade e, por isso, eles devem ser usados ​​com cautela em idosos.

Dor refratária ou severa: em relação ao uso de analgésicos opioides em vigência de quadros agudos de dor lombar, as evidências vigentes são limitadas. Em geral esses fármacos devem ser reservados para pacientes que não apresentem alívio adequado ou que tenham contraindicações para uso de outros agentes analgésicos.

Opioides

Os analgésicos opioides apresentam poucos benefícios quando adicionados à terapia com anti- inflamatórios não esteroidais (AINEs). No entanto, isso não impede que sejam usados em casos específicos de dor lombar aguda, desde que, nessas situações, a terapia seja instituída preferencialmente por um curto período de tempo. Inclusive, de acordo com a recomendação do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de 2016, deve- se limitar a duração da terapia com opioides para dor aguda a menos de três dias para a maioria dos pacientes, a menos que as circunstâncias justifiquem claramente uma terapia adicional e, mesmo nesses casos, mais de sete dias raramente são necessários.

Embora possam ser usados, ainda existem poucos dados confiáveis sobre a eficácia e segurança dos opioides na lombalgia aguda e a maioria dos estudos sobre opioides se concentra na avaliação de seu uso em casos de dor lombar crônica. Dessa forma, a maior parte dos resultados divulgados (por fazerem menção especificamente à dor lombar crônica) não podem ser generalizados e aplicados também a casos de dor aguda.

Já no que concerne aos possíveis efeitos adversos dos opioides, temos como exemplos a ocorrência de sedação, de confusão mental, de náuseas e de constipação intestinal. Quando administrado em doses mais altas, um problema potencialmente grave é o risco de depressão respiratória, mas que raramente ocorre nas doses usadas para dor lombar aguda, que em geral não são tão elevadas.  Nesse sentido, devemos sempre atentar para a idade do paciente em questão, já que, de maneira geral, os pacientes mais velhos são mais suscetíveis aos efeitos colaterais. 

E em relação à dependência e ao abuso de opioides? Não deveria ser uma grande preocupação?

De fato o uso indevido de analgésicos opioides é uma preocupação que deve ser levada em conta pelos médicos antes de prescreve- los. Por outro lado, casos de dependência e de abuso de opioides são raros quando se trata de prescrição de curto prazo para dor aguda em pacientes que usam opioides para o tratamento da dor lombar crônica.

Tramadol 

O tramadol é um agonista opiáceo que também bloqueia a recaptação de serotonina e norepinefrina. Em termos gerais, o tramadol também não deve ser prescrito por longos períodos de tempo. Considera- se que o tramadol pode ter um risco menor de constipação intestinal e de dependência do que os opioides convencionais; no entanto, ele oferece o risco ao paciente de ocorrência de síndrome serotoninérgica, especialmente quando combinado com outros agentes serotoninérgicos. Assim como comentamos anteriormente em relação aos opioides convencionais, enquanto ensaios clínicos randomizados mostraram que o tramadol pode ser eficaz para dor lombar crônica, existem poucos dados avaliando a droga para o tratamento da lombalgia aguda.

Outros medicamentos

Além dos medicamentos mencionados anteriormente, outros fármacos podem ser empregados em situações específicas embora, em sua maioria, tenham ainda pouca ou nenhuma evidência de eficácia. Dentre eles, podem ser mencionados:

• Antidepressivos: de fato, ainda não há evidências para apoiar o uso de antidepressivos no tratamento da lombalgia aguda. No entanto, em pacientes com depressão concomitante, considera- se que tais medicamentos podem auxiliar no alívio do quadro álgico, seja por algum efeito específico, seja pela melhora do quadro depressivo, o qual pode impactar na percepção de dor pelo paciente. 

●Glicocorticóides sistêmicos: apesar de por vezes serem prescritos, também não há evidências que apoiem o uso de glicocorticóides sistêmicos na dor lombar aguda inespecífica. Pequenos estudos randomizados em pacientes com dor lombar não traumática que se apresentaram ao departamento de emergência comparando esteroides sistêmicos com placebo não encontraram benefícios.

●Antiepilépticos: não há nenhuma evidência para apoiar o uso de antiepilépticos no tratamento da dor lombar aguda, embora esses medicamentos possam ser considerados no tratamento da dor lombar subaguda ou crônica. 

●Terapias à base de plantas: embora esses tratamentos possam ser comumente usados ​​pelos pacientes, a evidência para apoiar o uso de terapias à base de plantas para dor lombar é limitada. 

Educação do paciente

Frequentemente, ao elaborarmos um plano terapêutico para um indivíduos, esquecemos de um aspecto extremamente relevante: a educação do paciente. No entanto, esse é uma intervenção de grande importância e que também deve integrar o cuidado. Uma revisão sistemática de estudos avaliando a educação do paciente para dor lombar aguda e subaguda de 2015 (por exemplo, ensinar ao paciente sobre a natureza benigna e sobre o bom prognóstico de dor lombar aguda, bem como dar conselhos para que ele permaneça ativo) encontrou evidências de qualidade moderada que, em comparação com os cuidados habituais, a educação do paciente reduz as visitas do paciente aos setores envolvidos com os  cuidados primários relacionados à dor lombar aguda. Dessa forma, podemos concluir que a educação do paciente é necessária, mas não suficiente, para gerar melhores resultados.

Ou seja…

É ESSENCIAL (como componente da consulta médica) a abordagem de informações sobre as causas da dor lombar, sobre o prognóstico favorável, o valor geralmente limitado de testes diagnósticos, recomendações de atividade e trabalho e também instruções sobre quando entrar em contato com um médico para acompanhamento.

Prognóstico

Na maioria dos casos, o prognóstico para dor lombar aguda é excelente. Segundo estimativas norte- americanas, aproximadamente apenas um terço dos pacientes procuram assistência médica, e dos que se apresentam para atendimento, a maioria- cerca de 70 a 90%-melhoram em sete semanas. Nesses casos, recorrências são comuns, afetando em torno de até 50% dos pacientes em seis meses e 70% em 12 meses . No entanto, de forma semelhante ao episódio inicial, as recorrências têm um prognóstico favorável.

E quando a dor lombar aguda torna- se crônica?

Alguns pacientes com dor lombar aguda vão desenvolver dor lombar crônica. As estimativas percentuais são variáveis, mas em um estudo de coorte prospectivo de pacientes com dor lombar aguda na atenção primária, a dor lombar crônica foi detectada em 20 por cento dos pacientes em um período de dois anos a partir de sua visita inicial. No entanto, outros estudos sugeriram que apenas 5% a 10% dos pacientes com dor lombar aguda desenvolvem dor lombar crônica.

E existem preditores de que a dor pode se tornar crônica?

Sim, existem e embora a presença deles não signifique que a dor irá sofrer um processo de cronificação, podem ser indicativos de maior risco. Dentre eles, podem ser mencionados como preditores de dor lombar crônica incapacitante a vigência de comprometimento funcional, de mau estado geral de saúde, a presença de comorbidades psiquiátricas ou de sinais não orgânicos. Além disso, podem ser mencionados como preditores de mau prognóstico determinados comportamentos e reações diante do quadro clínico, como evitar atividades habituais ou recomendadas por medo de piorar a dor ou dificultar a recuperação, manter o negativismo, ou perder a esperança de que vai melhorar (por exemplo, focando o pensamento em crenças negativas sobre a dor ou doença, acreditando que terá o pior resultado possível).

Prevenção

Algumas intervenções por meio de exercícios podem ter algum valor na prevenção de recorrências de lombalgia. Existem poucos dados para apoiar outras intervenções com o objetivo de prevenir a ocorrência de dor lombar, como a implementação de apoio lombar, cessação do tabagismo ou perda de peso, embora, indubitavelmente, intervenções como cessação do tabagismo ou perda de peso sejam benéficas para a saúde. Também não há evidências de que a manipulação da coluna reduz o risco de recorrência de dor nas costas.