Roteiros Práticos: Toracocentese

A toracocentese é um procedimento invasivo no qual uma agulha é inserida no interior do tórax do paciente, com o objetivo de retirar líquidos provenientes de um derrame pleural, por exemplo.

Ela pode ser feita como diagnóstico do tipo de líquido que está causando aquela patologia, ou pode ser terapêutica, a fim de minimizar os sintomas causados pelo líquido dentro da cavidade pleural, reduzindo, assim, as complicações apresentadas pelo paciente.

A toracocentese pode ser realizada por qualquer profissional médico, desde que o mesmo esteja com a técnica dominada e se sinta seguro para realizar o mesmo.

E você, sabe como realizar esse procedimento? O Jaleko te dá, neste artigo, um guia para a sua realização, te ajudando em diversos momentos do seu plantão.

Materiais necessários:

– Torneirinha contendo 3 vias

– Tubos de conexão que serão encaixados nas torneirinhas

– Duas seringas Luer-Lok (uma de 60 ml e outra de 5 ml)

– Lidocaína 1%

– Agulhas para anestesia (25 e 22G)

– BD intracath com agulha 14G

– Tubos de drenagem (de acordo com a necessidade)

– Bolsa de coleta de líquido

– 3 tubos de amostra para coletar o líquido, devidamente identificados

– Material para assepsia e antissepsia

– Gaze

– Campo estéril fenestrado

Indicações:

Por se tratar de um procedimento de risco e invasivo, não podemos ficar realizando ele em qualquer paciente pelo simples prazer de fazer.

Sendo assim, sua realização deve ser restrita a duas situações em especial, que são:

– Diagnóstico de derrame pleural

– Remoção de líquido da cavidade torácica para alívio dos sintomas do paciente (uso terapêutico)

Contraindicações:

Como todas as práticas médicas, existem contraindicações.

Afinal, nada é isento de risco. E a toracocentese tem alguns específicos, como dor local, hemorragias, pneumotórax, infecção locais entre outros.

Dentre as contraindicações relativas, podemos citar como principais:

– Diátese hemorrágica

– Derrame pleural de pequena monta

– Infecção ativa no local de realização da punção

– Pacientes em ventilação mecânica

Passo a passo:

Agora que você já conhece as principais indicações e contraindicações de realização da toracocentese, e também está com a sua bandeja com os materiais necessários no procedimento pronta, você pode dar início ao procedimento.

Antes de mais nada, você sempre deve explicar para o seu paciente o procedimento e pedir o consentimento, se o mesmo se encontrar acordado e este for um procedimento eletivo.

Se o seu paciente concordar com a realização do procedimento, você pode prosseguir. O próximo passo é o posicionamento do paciente, de maneira que ele fique confortável e permita uma melhor realização do exame.

A posição correta em que o paciente deve se manter é sentado, de maneira que os seus braços permaneçam cruzados logo à frente de seu corpo, estando os mesmos apoiados em um suporte, como uma mesa, por exemplo.

Lembrar de pedir ao paciente para que ele mantenha o seu tórax o mais vertical possível. Alguns pacientes não conseguem se manter na posição sentada, seja por diversos motivos.

Nesses casos, existe uma opção alternativa que é colocando o paciente em decúbito lateral.

Após posicionar o paciente, você deve selecionar o local da toracocentese de acordo com a localização do derrame pleural evidenciado na radiografia de tórax. Uma outra maneira de evidenciar o local da punção é por meio da percussão do tórax do paciente.

Você saberá a altura do derrame pleural quando houver mudança no som da percussão para um tom abafado, indicando que tem líquido naquele espaço. Evidenciado esse local, a agulha deverá ser inserida um espaço intercostal abaixo desse ponto.

Um espaço alternativo a ser realizado a punção é acima da oitava costela, logo abaixo do derrame pleural. O mais comum é a punção ser realizada numa linha imaginária perpendicular à ponta da escapula ou logo medialmente a ela.

A punção é sempre realizada na face superior da costela inferior, a fim de evitar vasos e o nervo intercostal.

Por se tratar de um procedimento invasivo, vocês deverão estar estéreis, sendo realizada a lavagem cirúrgica das mãos e pedindo ajuda de algum assistente para te auxiliar na abertura dos materiais necessários.

Lembre-se também de fazer a antissepsia do local marcado para a realização da toracocentese, que deve ser feito com clorexidina. Após a antissepsia, coloque o campo fenestrado.

Aplicação da anestesia:

Faça um botão anestésico no local da punção com lidocaína 1%, utilizando uma agulha pequena (normalmente as mais usadas são as de 2,5G). Após o botão anestésico, troque para uma agulha maior (normalmente a de 22G) para introduzir a anestesia até que atinja o espaço pleural.

Isso será observado quando sair líquido na seringa da anestesia. Lembre-se de introduzir a agulha em formato de “Z”, para, quando você for retirar, os tecidos sofram uma sobreposição, e você consiga evitar que sangramentos ocorram pelo local da punção.

Realizado a anestesia, você poderá, sem medo, introduzir a agulha para realizar a punção.

A agulha que você deve utilizar é a agulha de toracocentese (22G), que deve estar conectada a uma seringa maior (normalmente 60 ml) para comportar a quantidade necessária de líquido pleural.

Introduza com cuidado até que seja observada a saída de líquido na seringa, que significará que você atingiu o espaço pleural.

Essa agulha é acoplada em um cateter. Quando você observar a saída de líquido, você deverá parar de introduzir a agulha, deixando só o cateter sendo introduzido por completo, a medida que a agulha vai sendo retirada.

Nesse momento, você conecta um outro dispositivo, para recolher a amostra de líquido necessária para os exames laboratoriais. Em média, são recolhidos 35 a 50 ml.

Isso se for realizado para métodos diagnósticos, pois, quando é feito de maneira terapêutica, você pode acoplar um tubo maior para a drenagem total do espaço pleural.

Ao final do procedimento, você deverá retirar o cateter, cobrindo o local da punção com uma gaze estéril e realizando uma compressão por alguns minutos, a fim de evitar o vazamento de líquido pelo orifício de drenagem, realizando um curativo por cima.

Complicações:

Diversas complicações podem ser observadas durante ou após a realização desse procedimento, sendo a mais comum o pneumotórax, que corresponde a cerca de 6 a 19% dos casos.

Outra complicação, mais rara do que o pneumotórax, também pode ser observada, que é o edema pulmonar de reexpansão.

Ele ocorre quando se é retirado uma quantidade muito grande de líquido do espaço pleural, permitindo, então, que aquele pulmão, que antes estava com áreas de atelectasia, seja novamente expandido com ar. 2% dos casos podem complicar com hemorragias.

Além dessas mais comuns, dor no local da punção, empiema e punção do baço ou fígado também podem ocorrer.

Após o procedimento:

Não esquecer de sempre realizar uma radiografia de tórax após a toracocentese, para garantir de que não houve perfuração de outros órgãos como baço e fígado, e se não há presença de pneumotórax.

Feito isso e descartada essa hipótese, você pode levar as amostras do líquido coletado para o laboratório e tranquilizar o seu paciente, na medida do possível.

Agora, você já tem um guia de como realizar esse procedimento. =D

Lembre-se de que qualquer médico que se sinta seguro pode fazer a toracocentese. Portanto, é um mito pensar que esse procedimento é realizado somente pelo cirurgião torácico.

Tendo lido este artigo, você está com uma “cola” que irá te auxiliar em muitos momentos durante o seu plantão quando houver dúvidas quanto a realização do mesmo.