A encefalopatia hepática é definida como um distúrbio na função do sistema nervoso central, que se instala como consequência da insuficiência hepática e/ou desvio porto-sistêmico. Suas manifestações clínicas são bastante variadas, desde anormalidades neurológicas e alterações psiquiátricas, até mesmo o coma.
A fisiopatologia da encefalopatia hepática é multifatorial. Apesar de ainda não a compreendermos de maneira completa, sabemos que a amônia, glutamina e outras neurotoxinas, que ganham a circulação sistêmica sem passar pelo metabolismo hepático adequado, são as principais responsáveis pela patologia.
Amônia, por sua vez, é gerada a partir da quebra de aminoácidos ou compostos nitrogenados adquiridos pela dieta proteica. A elevação da amônia na circulação sistêmica parece ter um efeito direto sobre o edema cerebral, disfunção dos astrócitos e no transporte de compostos neuralmente ativos.
O início de uma encefalopatia hepática tem estreita relação com infecções bacterianas. Alteração do microbioma intestinal pode cursar com uma elevada taxa de translocação bacteriana nos pacientes cirróticos.
A encefalopatia hepática cursa com diversas manifestações psiquiátricas ou neurológicas em um paciente com doença hepática avançada ou grave ou hipertensão portal. Devido ao perfil bem definido desses pacientes, podemos dividir os achados clínicos em três grupos diferentes:
- Achados de hepatopatia crônica ou hipertensão Portal
- Palidez, eritema palmar, asterixis, atrofia muscular, edema de membros inferiores, atrofia testicular, perda de pêlos pubianos, ascite, circulação colateral em cabeça de Medusa no abdômen, esplenomegalia, icterícia conjuntival, hálito hepático, aumento de parótidas telangiectasias, pedra de pelos axilares, ginecomastia.
- Manifestações psiquiátricas e/ou neurológicas
- Alterações em testes psicométricos ou neuropsicológicos, euforia ou ansiedade, hipotenacidade, incapacidade de realizar contas simples, alteração no padrão de sono, letargia ou apatia, desorientação temporal, alteração de personalidade, comportamento inadequado, apraxia, flapping, sonolência ao rebaixamento do nível de consciência, confusão mental, importante desorientação, coma
- Achados clínicos associados ao fator precipitante da encefalopatia
- Os principais fatores precipitantes são: benzodiazepínicos, opioides, álcool, aumento da ingesta proteica, sangramento gastrintestinal, constipação, hipocalemia, alcalose metabólica, diarreia e vômitos, excesso de diuréticos, sangramento, paracentese volumosa peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, infecção urinária, celulite, sepse sem foco determinado, lesão hepática adicional medicamentosa, tóxica, viral ou isquêmica, trombose de veia porta, hepatocarcinoma.
Apesar de o diagnóstico ser clínico, é importante que se saiba que nenhum desses achados é específico para a encefalopatia hepática, pois podem estar presentes em outros tipos de encefalopatia. A dosagem de amônia sérica pode auxiliar no diagnóstico, quando se tem um valor prévio de referência para comparação.
Idealmente, a amostra para dosagem de amônia deve ser coletada por via arterial. Por tanto, a solicitação de exames laboratoriais pode auxiliar no diagnóstico dessa condição e deve ser realizado com três objetivos:
- Avaliação do paciente e/ou para descartar causas tóxico-metabólicas mais frequentes
- Hemograma, TAP, PTT, bilirrubinas e albumina sérica
- Glicemia
- Eletrólitos e função renal
- Gasometria
- Evidenciar fatores que precipitam encefalopatia
- Citoquímica e cultura de líquido ascítico (descartar PBE). É importante lembrar que a PB é um precipitante da encefalopatia, e que a paracentese deve ser realizada mesmo no paciente sem dor abdominal ou febre
- Enzimas hepáticas
- Radiografia de tórax
- EAS e urinocultura
- Hemoculturas
- Eletrocardiograma
- Dosagem sérica de toxinas
- Endoscopia digestiva alta
- Buscar diagnósticos diferenciais de acordo com a clínica apresentada pelo paciente
- Ultrassonografia ou tomografia abdominal
- TC de crânio ou ressonância magnética
- Líquor
- Eletroencefalograma
A encefalopatia hepática é um diagnóstico de exclusão, pois o paciente com doença hepática avançada está suscetível a alterações neurológicos e psiquiátricos, em decorrência de inúmeras condições sistêmicas ou neurológicas.
Um exemplo importante é a síndrome de abstinência, que deve ser considerada nos pacientes com história de ingesta de álcool, bem como a síndrome de Wernicke-Korsakoff, que pode ser precipitada pela administração de glicose intravenosa na presença da deficiência de tiamina.
Quanto ao tratamento dessa condição clínica, alguns cuidados precisam ser tomados:
1. Cuidados iniciais em relação a alteração do nível de consciência
Deve ser realizado um tratamento de suporte e estabilização clínica, avaliando necessidade de via aérea invasiva, oxigenoterapia, além de correção de hipovolemia. A monitorização do paciente é importante, assim como a garantia de um acesso periférico venoso calibroso.
A passagem de uma sonda nasogástrica e sonda vesical tem importância na nutrição, tratamento e balanço hídrico do paciente. Além dessas propostas, deve ser suspendido qualquer terapia diurética.
2. Outras causas de encefalopatia devem ser tratadas
A hipoglicemia é uma importante causa de encefalopatia, que acomete esses pacientes com certa frequência e deve ser tratada de maneira adequada.
3. Tratamento ou correção dos fatores precipitantes
A hipovolemia deve ser cuidadosamente analisada, buscando fatores como uso de diuréticos, vômitos, diarreia, paracentese de grande volume ou sangramento. Alcalose metabólica hipocalemia aumentam a produção de amônia. Por isso, solução cristaloide e reposição de potássio são importantes nessas condições.
A hemorragia digestiva alta é um fator precipitante para encefalopatia hepática e deve ser considerada nesses pacientes, principalmente para aqueles com hipertensão portal e varizes esofágicas.
A sepse é um precipitante de grande relevância, cursando com quadros de encefalopatia hepática grave. A constipação também é um fator precipitante frequente e deve ser abordado, sendo a limpeza intestinal com lactulose uma opção melhor do que aquela por outras técnicas.
4. Tratamento específico ou direcionado à encefalopatia
Hoje, tem-se como base do tratamento da encefalopatia hepática a lactulose e/ou rifamixina. Metronidazol ou neomicina são alternativas para a intolerância à rifamixina.
A lactulose consiste no tratamento inicial da encefalopatia hepática, e a falha terapêutica, com o uso desta medicação, deve motivar a pesquisa de outros fatores precipitantes que não foram reconhecidos ou causas secundárias de encefalopatia.
A lactulose é um dissacarídeo não absorvido e, no cólon, é catabolizada pelo microbioma intestinal a ácidos graxos de cadeia curta, acidificando o meio intestinal. Esses fatores propiciam a conversão da amônia no cátion amônio, que não é absorvível e sai nas fezes do paciente, reduzindo, assim, a concentração de amônia no plasma.
Além disso, a acidificação muda a microbiota intestinal, favorecendo o crescimento de organismos fermentadores de lactose, em vez de bactérias produtoras de amônia. Ademais, a lactulose provoca efeito laxativo, realizando a limpeza do cólon, um dos principais fatores terapêuticos.
A lactulose deve ser feita com uma dose inicial de 25 ml de xarope de lactulose por via oral ou por sonda a cada 1-2 horas, até que se consiga produzir pelo menos duas evacuações pastosas. Posteriormente, a dose deve ser titulada para manter duas a três evacuações pastosas por dia.
Para realizar a limpeza do cólon à lactulose, pode ser feita por via retal para aqueles pacientes que apresentam constipação. Realiza-se enema com 20 a 30% de lactulose: a preparação é de 200 a 300 ml de lactulose em 700 a 800 ml de solução para uso retal. O enema pode ser repetido caso necessário.
O outro pilar terapêutico consiste no uso da rifamixina, um derivado da rifamicina. Essa é uma medicação administrada pela via oral, que não sofre absorção e consiste na terapêutica de escolha para aqueles pacientes que não melhoram em 48 horas de tratamento com lactulose, sendo prescrita em associação com o dissacarídeo.
Também é o tratamento de escolha no paciente com intolerância à lactose. Sua administração é feita na dose de 550 mg por via oral ou por sonda de 12/12 horas. Na indisponibilidade da rifamixina, neomicina ou metronidazol podem ser prescritos.
Antigamente, a restrição de proteínas na dieta era aconselhada para reduzir a quantidade de amônia intestinal. Entretanto, estudos mostraram que uma dieta com aporte normal de proteínas é segura, além do fato de que uma restrição proteica pode contribuir para sarcopenia e agravar a condição clínica do paciente.
A recomendação diária das sociedades internacionais de hepatologia é uma ingesta de 1,2 a 1,5 g/kg de peso de diária.
Com essas dicas, a encefalopatia hepática vai deixar de ser um mistério no departamento de emergência, facilitando seu diagnóstico e manejo clínico.
