O uso do Dímero-D no Tromboembolismo Venoso

O QUE É O TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)?

Compreende duas entidades principais: trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Estas duas são estritamente interligadas e ocasionadas por desbalanços da hemostase, conhecidos como Tríade de Virchow: estase sanguínea, disfunção endotelial e hipercoagulabilidade.

No caso da TVP, ocorre formação de coágulo e obstrução do fluxo sanguíneo em território venoso, sendo mais comum em topografia de membros inferiores. Já o TEP, complicação potencialmente fatal, faz-se como consequência de desprendimento de um trombo (ou parte deste) formado em território venoso periférico, embolizando para topografia de leito arterial pulmonar, reduzindo o fluxo sanguíneo deste.

PRIMEIRO, POR QUAL MOTIVO PRECISO CONHECER ALGO SOBRE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)?

No Brasil, a prevalência de TEP é de 3,9-16,6% e a mortalidade desta complicação varia de 7-11% de todos os casos. Já a TVP está presente em 40-50% dos casos de TEP.

Dessa forma, são situações com as quais o futuro médico irá se deparar diversas vezes ao longo de sua carreira, independente da especialidade médica ou local de trabalho.

E DEPOIS DE TODA ESSA ENROLAÇÃO, O QUE É ESSE TAL DE DÍMERO-D E NO QUE ELE VAI ME AJUDAR NO TROMBOEMBOLISMO VENOSO?

O Dímero-D nada mais é do que um produto de degradação da fibrina (resultado final da cascata de coagulação). Sendo assim, é capaz de ser dosado na circulação sanguínea e seus níveis séricos estarão aumentados em qualquer situação capaz de alterar a via de coagulação (cirurgias, infarto do miocárdio, sepse, neoplasias e uma infinitude de outras doenças sistêmicas, além de gestantes e idosos). Portanto, é um exame complementar que pode nos levar a erros diagnósticos, caso seja solicitado de maneira inadequada (como qualquer outro exame complementar). Deve ser utilizado em pacientes ambulatoriais ou naqueles que chegam ao setor de Emergência com suspeita de TEP, porém sem outra doença sistêmica aguda coexistente.

No caso de tromboembolismo venoso, o organismo está realizando uma fibrinólise endógena contínua que, em muitas vezes não é capaz de solucionar o problema, porém provoca uma degradação parcial do coágulo de fibrina, elevando os níveis de Dímero-D.

“Tudo bem, Guilherme! Já entendi isso tudo! Mas, e agora? Como vou usá-lo na minha prática médica?”.

Vamos lá! A dosagem do Dímero-D no sangue pode nos ajudar, principalmente no diagnóstico de TEP, ou melhor, na sua exclusão!

Bom, como vimos até aqui, conseguimos deduzir que concentrações séricas elevadas de Dímero-D são sensíveis à presença de TEV, porém nada específicas, ou seja, é um teste que possui baixo valor preditivo positivo (simplificando, se for positivo ou estiver elevado não confirma o diagnóstico) e elevado valor preditivo negativo (alta capacidade de excluir o diagnóstico de TEP em indivíduos com baixa e moderada probabilidade diagnóstica). O teste por método ELISA possui sensibilidade > 95% e especificidade de aproximadamente 40% para o diagnóstico de TEV.

E COMO VOU SABER QUAL A PROBABILIDADE DIAGNÓSTICA DE UM PACIENTE PARA TEP?

Aqui nos deparamos com a necessidade de, avaliando a história e clínica do paciente, estimar a chance de um paciente estar apresentando uma TVP ou TEP.

Como o intuito deste artigo não é detalhar o quadro clínico nem de um nem de outro, vamos explorar alguns escores existentes e validados que contribuem para que possamos avaliar tal probabilidade (principalmente no caso do TEP, que é a situação na qual mais usaremos a dosagem de Dímero D).

Tabela 1 – Escore de Wells para avaliação de probabilidade clínica de TEP

VARIÁVEL                                                                                                   PONTUAÇÃO

TVP ou TEP prévio                                                                                             +1,5

Cirurgia ou imobilização recente                                                                      +1,5

Neoplasia                                                                                                          +1

Hemoptise                                                                                                         +1

Frequência Cardíaca > 100 bpm                                                                       +1,5

Sinais clínicos de TVP                                                                                       +3

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP                                           +3

Probabilidade clínica (em 3 níveis): Baixa (0-1 ponto); Intermediária (2-6 pontos); Alta (maior ou igual a 7 pontos)

Probabilidade clínica (em 2 níveis): TEP não provável (0-4 pontos); TEP provável (> 4 pontos)

Tabela 2 – Escore de Geneva Modificado para avaliação de probabilidade de TEP

VARIÁVEL                                                                                                    PONTUAÇÃO

Idade > 65 anos                                                                                                  +1

TVP ou TEP prévio                                                                                              +3

Cirurgia ou fratura < 30 dias                                                                              +2

Neoplasia ativa                                                                                                  +2

Dor unilateral nas pernas                                                                                  +3

Hemoptise                                                                                                         +2

Frequência Cardíaca 75-94 bpm                                                                       +3

Frequência Cardíaca > 94 bpm                                                                          +5

Dor em trajeto venoso de membro inferior ou edema unilateral                    +4

Probabilidade clínica: Baixa (0-3 pontos); Intermediária (4-10 pontos); Alta (> 10 pontos)

“PODE RESUMIR EM POUCAS PALAVRAS A IMPORTÂNCIA E COMO USAR O DÍMERO-D?”

Vamos lá novamente! Depois de toda essa pequena revisão sobre o uso da dosagem sérica do Dímero-D no TEV e, principalmente, no TEP, podemos concluir que é uma ferramenta muito útil e importante para a exclusão do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar naqueles pacientes que possuem baixa probabilidade clínica para tal diagnóstico, ou até nos que possuem moderada probabilidade (se o método utilizado for o ELISA).

Portanto, um paciente que possui pontuação baixa no Escore de Wells ou Geneva Modificado e associamos um Dímero-D negativo ou em baixos títulos, o diagnóstico de TEP pode ser excluído com segurança.

Algumas dicas sobre o Dímero-D: não deve ser utilizado como fator prognóstico! Não é utilizado para realizar o diagnóstico de TEP nem de TVP! Como qualquer outro exame complementar, se utilizado de maneira errônea, pode levar o paciente a ser submetido a outros exames ou até mesmo intervenções desnecessárias!