O que fazer com meu paciente que possui intolerância à estatina?

Vamos lá, pessoal! Mais um tema que bate à porta de inúmeros consultórios médicos e muitas vezes um “fantasma” para o estudante de Medicina. Trata-se do tema sobre os efeitos colaterais e os pacientes que apresentam intolerância às estatinas. Quais são seus efeitos colaterais? Quando defino que um paciente realmente tem intolerância a essas medicações? Quando devo parar com o tratamento? Quando devo solicitar a dosagem de CPK no sangue? Enfim, são muitas as dúvidas que pairam sobre aqueles que possuem contato com essas drogas.

Sendo assim, vamos usar este artigo para o tornar o tema menos abstrato e aprendermos a conduzir melhor o tratamento com esses medicamentos.

ANTES DE MAIS NADA, O QUE SÃO AS ESTATINAS?

As estatinas são, atualmente, a pedra fundamental para o tratamento das dislipidemias e para aqueles pacientes com doença vascular já documentada. É a terapia mais validade por estudos clínicos para diminuir a incidência de eventos cardiovasculares e para redução dos níveis de colesterol LDL.

Esses medicamentos são inibidores da enzima Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMG-CoA) redutase, que é uma proteína determinante para a síntese intracelular do colesterol hepático. Sendo assim, inibindo esta enzima, as estatinas provocam diminuição intracelular de colesterol e, consequentemente, há aumento da síntese e expressão de receptores (LDL-r) na membrana celular para a captação de colesterol circulante. É assim que as estatinas conseguem influenciar na diminuição do LDL e de todas as lipoproteínas envolvidas com o LDL-r (VLDL e remanescentes de quilomícrons).

A redução do LDL provocada pelas estatinas varia entre elas, tendo relação com a potência de cada uma e a dose inicial utilizada. Apesar de potências distintas, todas foram capazes de reduzir eventos e mortes cardiovasculares.

Além da diminuição dos níveis de LDL, também conseguem diminuir os triglicerídeos. Provocam também aumento discreto das taxas de HDL-c.

AGORA QUE JÁ SABEMOS O QUE SÃO AS ESTATINAS, QUAIS SÃO OS TÃO FALADOS EFEITOS COLATERAIS?

Antes de tudo, nós precisamos saber: os efeitos colaterais são raros no tratamento com estatinas!!! Dentre os efeitos colaterais, os mais comuns são os musculares, podendo surgir com semanas ou anos após o início do tratamento. Os efeitos musculares podem variar desde mialgia (podendo ter ou não elevação da CK) até rabdomiólise.

Vamos destrinchar melhor os sintomas relacionados às estatinas.

Sintomas musculares relacionados às estatinas (SMRE): muitas vezes, o tratamento com essas medicações tem sido suspenso, por falta de conhecimento pleno sobre o efeito colateral muscular plausível de ser causado pelas estatinas. A forma mais comum de SMRE é a mialgia. No entanto, o tipo de mialgia não difere muito de outras causas de mialgia. Dessa forma, alguns algoritmos foram protocolados seguindo alguns estudos, para auxiliar no diagnóstico de SMRE (embora ainda não haja valor preditivo suficiente), devendo ser usados com cautela.

Aqui, podemos citar algumas características da mialgia, que tornam mais provável ter como causa o uso de estatinas: dor difusa, simétrica, envolvendo grandes grupos musculares; em caráter de dor muscular, rigidez ou câimbras, algumas vezes como sensação de peso ao exercício; sintomas até 4 semanas após o início da estatina, e que melhoram em até 4 semanas após a suspensão da medicação; sintomas reaparecendo até 4 semanas com o reinício da terapia.

Características que tornam improvável a mialgia ter relação com a estatina: dor assimétrica, unilateral, região muscular pequena ou isolada; dor aguda, em formigamento ou espasmo muscular; sintomas aparecem após 12 semanas do início da estatina; melhora tardia ou ausência de melhora, após retirada da droga.

Existem algum fator que podem servir como fator de risco para o desenvolvimento de SMRE?

Sim! São eles: idade avançada (> 80 anos); hipertensão arterial; diabetes melito; síndrome de fragilidade; baixo IMC; disfunção renal; disfunção hepática; etilismo; exercício físico extenuante; cirurgias de grande porte; associação com medicações que podem aumentar o efeito ou níveis séricos das estatinas (ex.: macrolídeos, fluoxetina, verapamil, varfarina, suco de grapefruit, entre outros); uso associado com fibratos.

E quando devo alterar a dose ou suspender a estatina por sintomas musculares?

Bom, nem sempre vamos alterar a dose ou suspendê-la porque o paciente apresentou algum sintoma muscular. Vamos lá!

Caso nós tenhamos excluído qualquer outra causa alternativa para o sintoma muscular do nosso paciente, e vimos que há relação com o uso das estatinas, teremos que avaliar a intensidade dos sintomas e a elevação da CPK sérica para tomar condutas específicas.

Em casos de dor muscular tolerável com/sem elevação de CPK ou até 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN), considera-se a redução temporária da dose ou alteração da estatina, sem outras preocupações. Se, nesse mesmo perfil de paciente, houver aumento de 3 a 7 vezes da CPK, é importante a redução da dose com reavaliações mais periódicas do nível de CPK.

Na presença de sintomas intoleráveis e elevação de CPK, a estatina deve ser suspensa, merecendo uma investigação ainda mais ampla.

Elevação da creatinoquinase: durante o tratamento, elevações transitórias de CPK podem ocorrer (mesmo em pacientes assintomáticos), muitas vezes sem significado clínico.

Devemos solicitar a dosagem sérica de CPK rotineiramente?

Não! Este é outro erro clássico! Como vimos anteriormente, é muito comum haver uma pequena elevação dos níveis de CPK nos pacientes que usam estatinas, mesmo sem repercussão ou significado clínico. Sendo assim, só devemos solicitar níveis séricos da creatinoquinase nas seguintes situações: ao se introduzir a droga / ou nova droga; ao se aumentar a dose da estatina utilizada ou no caso de sintomas musculares.

Ao se solicitar a dosagem de CPK, nos assintomáticos com pequena elevação (até 3 vezes o limite superior da normalidade), a conduta é expectante. Nos assintomáticos, com elevações de 3 a 7 vezes, podemos manter a mesma estatina ou alterar para uma nova em dose mais baixa, reajustando a dose a cada 4-6 semanas.

Em caso de elevações maiores que 7 vezes em associação com sintomas musculares intoleráveis, a estatina deve ser suspensa durante 4-6 semanas com reavaliação periódica. Caso os níveis não caiam para níveis menores do que 7 vezes o normal, causas secundárias devem ser pesquisadas. Se o paciente apresenta esses níveis tão aumentados, porém com sintomas toleráveis, podemos diminuir a potência do tratamento, com reavaliação periódica de 4-6 semanas.

ENTÃO, O QUE É, DE FATO, A INTOLERÂNCIA À ESTATINA?

Por definição (podendo variar de acordo com a referência), consiste na incapacidade em tolerar pelo menos duas estatinas em qualquer dose OU intolerar o aumento de doses diárias de rosuvastatina 5 mg/dia; atorvastatina 10 mg/dia; sinvastatina 20 mg/dia; pravastatina 20 mg/dia; lovastatina 20 mg/da; fluvastatina 40 mg/dia devido a sintomas musculares intoleráveis ou miopatia grave, tendo relação temporal com o uso de estatinas (zero a 12 semanas após introdução da droga) ou aumento da dose E/OU melhora dos sintomas (ou resolução) com a descontinuação do uso da estatina E com piora sintomática em menos de 4 semanas após reintrodução da droga.

Se o paciente atinge a definição descrita anteriormente, ele deve utilizar a maior dose de estatina tolerada, com associação a alguma terapia complementar.

E quando não poderei usar de jeito nenhum a estatina no meu paciente?

Em casos de ocorrência de rabdomiólise secundária ao uso de qualquer estatina ou história de miosite necrotizante autoimune.

ESTATINAS E O PERIFL HEPÁTICO:

A avaliação de enzimas hepáticas, como as transaminases (ALT e AST – TGP e TGO), deve ser solicitada antes do início da terapia. No decorrer do tratamento, só devemos solicitar essas enzimas e as outras que correspondem à função hepática em quadros sugestivos de hepatotoxicidade (fadiga, fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou icterícia).

A POTÊNCIA DAS ESTATINAS:

Existem vários tipos de estatinas e elas variam, de acordo com sua dose, na sua potência e na capacidade de redução do LDL-c. Então, vamos separá-las:

– Redução de menos de 30% no LDL-c: Sinvastatina 10 mg/dia; Pravastatina 10-20 mg/dia; Flvuastatina 20-40 mg/dia.

– Redução de 30-50%: Sinvastatina 20-80 mg/dia; Pravastatina 40 mg/dia; Fluvastatina 80 mg/dia; Pitavastatina 1-4 mg/dia; Atorvastatina 10-40 mg/dia; Rosuvastatina 5-10 mg/dia.

– Redução > 50%: Atorvastatina 80 mg/dia; Rosuvastatina 20-40 mg/dia.

Obs.: Quando dobramos a dose de uma determinada estatina, espera-se que haja apenas mais 6% de queda no valor do LDL-c do paciente. Por isso, quando desejamos uma diminuição mais drástica dos níveis de LDL-c, devemos avaliar a potência de cada uma e iniciar numa dose compatível.

Bom, meus amigos! Após essa leitura, temos uma base melhor para conduzir nossos pacientes que irão iniciar o uso das estatinas ou já estão em terapia com elas!