Fala, pessoal! Estamos aqui de novo. Dessa vez, com uma revisão de alguns conceitos importantes sobre a Síndrome Coronariana aguda para que no nosso próximo encontro a abordagem propriamente dita dessa emergência, potencialmente fatal, seja compreendida com maior facilidade.
Então, como diria Jack, vamos por definições. Não, pera. Bom, vamos lá!
Definições:
A Síndrome Coronariana Aguda Sem supra-ST (SCA-SSST) inclui a Angina Instável (AI) e o Infarto Sem Supra de ST (IAM SSST) e caracteriza-se pela presença de pelo menos um dos fatores:
- Dor torácica em repouso ou após esforço mínimo, que dura mais de 10 min
- Dor torácica de intensidade progressiva (crescendo)
- Dor recente (ou iniciada há menos de 2 semanas)
Angina Instável: Isquemia prolongada sem necrose. Dor anginosa típica durando mais de 20 minutos. ECG pode ter alterações isquêmicas (infra de ST, onda T apiculada e simétrica, ou inversão de onda T) contudo, os marcadores de necrose miocárdica NÃO se elevam.
Infarto Sem Supra de ST (IAM SSST): Necrose subendocárdica. Quadro clínico indissociável da Angina Instável – inclusive com as mesmas alterações no ECG – contudo, há elevação dos marcadores de necrose miocárdica
ATENÇÃO! O que diferencia a angina instável do IAMSSST é que na primeira NÃO há evidência de necrose miocárdica. RESUMINDO: na AI não há elevação dos marcadores de injúria miocárdica (Troponina, CK-MB).
Síndrome Coronariana Com Supra-ST (SCA-CSST ou IAM c/SST)
Ocorre necrose transmural. Em geral, a clínica é semelhante à angina instável/IAM SSST, contudo, nos casos graves podem ocorrer edema agudo de pulmão e choque cardiogênico. O ECG apresenta supra de ST por definição. Há elevação de marcadores de necrose miocárdica.
E, qual é o mecanismo no qual ocorre a maioria das SCA?
Não! É através da trombose coronariana de uma placa pré-existente ou por embolização de debris de placas ateroescleróticas.
Mas, de que são formados os trombos?
De uma mistura de fibrina (predominam nos trombos mais antigos), plaquetas (predominam nos trombos brancos, mais recentes), eritrócitos e colesterol.
Existem outros mecanismos capazes de desencadear uma SCA?
Sim. E é importante você conhecê-los.
- Obstrução progressiva do lúmen da coronária por uma placa aterosclerótica em crescimento
- Aumento do consumo ou demanda do miocárdio por oxigênio, tal qual é visto nos estados hipercatabólicos, tireotoxicose, sepse, anemia e nas taquiarritmias.
- A Angina de Prinzmetal: É um tipo especial de angina instável que ocorre devido a um vasoespasmo coronariano súbito, oclusivo, desencadeando uma síndrome coronariana aguda com supra de ST transitório, que pode ser prontamente revertido com nitrato sublingual ou nitroglicerina venosa. É mais comum em homens de 45 a 55 anos de idade, sendo associada ao tabagismo e/ou uso de cocaína. A coronária direita (CD) é o vaso mais comumente acometido. Portanto, o Supra de ST costuma estar presente na parede inferior (D2, D3 e aVF). O tratamento é feito com antagonistas dos canais de cálcio em combinação com nitratos.
Paredes Miocárdicas e ECG
– Artéria Descendente Anterior (DA) -> Irriga a parede anterior do miocárdio e região apical.
IAM anterior = V1 e V2 (septo) + V3 e V4 (parede anterior livre) + V5 e V6 (região apical). V1 a V4 chamamos de “IAM antero-septal”. Já V1 a V6 chamamos de “IAM anterior”.
– Artéria Circunflexa (CX) -> Irriga a parede lateral alta (D1 e aVL).
Caso o tronco da coronária esquerda esteja acometido, tanto os segmentos irrigados pela DA quanto pela CX estarão comprometidos, gerando o “IAM anterior-extenso”, com alterações em toda parede anterior (V1 a V6) e lateral alta (D1 e aVL).
– Artéria Coronária Direita (CD) -> Irriga a parede inferior (D2, D3 e aVF), gerando o “IAM inferior”. Pode cursar com IAM de VD em 10% dos casos. VD no ECG: V1, V3R e V4R.
A parede posterior – ou dorsal – do miocárdio pode ser irrigada pela CD (predominância direita – 70% dos casos) ou pela CX (predominância esquerda – 30% dos casos). As derivações no ECG que correspondem à parede posterior são V7 e V8, gerando o “IAM dorsal ou látero-dorsal”.
Abordagem Diagnóstica
A abordagem inicial, na sala de emergência (ou unidades de dor torácica), aos pacientes com suspeita de SCA é indiferente em se tratando de AI/IAM s/SST ou IAM c/SST.
A Clínica
A dor torácica tipicamente anginosa é uma dor de forte intensidade na região precordial ou subesternal ou retroesternal, que pode irradiar para ombro e clavícula esquerda ou pescoço. A duração é variável, mas em geral ultrapassa 10 minutos. Pode ser classificada em:
OU
Em 4 tipos sugerido pelo estudo CASS:
A – definitivamente anginosa -> dor retroesternal ou precordial, precipitada por esforço físico que irradia para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de minutos, aliviada com repouso ou nitrato em menos de 10 minutos.
B – provavelmente anginosa -> Tem a maioria das características da dor definitivamente anginosa, mas não tem todas, precisando de exames para confirmação de síndrome coronariana aguda.
C – provavelmente não anginosa -> Tem poucas características da dor definitivamente anginosa, precisando de exames para exclusão de síndrome coronária aguda.
D – definitivamente não anginosa -> Nenhuma característica da dor anginosa, mesmo quando localizada na região precordial ou retroesternal.
EM SUMA:
A DOR
– precordial ou retroesternal ou epigástrica, INTENSA, DURADOURA
– IRRADIAÇÃO para ombro e membro superior esquerdo
– PRECIPITADA por stress físico ou emocional
– ACOMPANHADA DE sudorese e fáscies de ansiedade, palidez, vômitos.
Mas, existe IAM sem dor no peito?
Sim. Sobretudo em DIABÉTICOS, MULHERES e IDOSOS, atentar para os chamados EQUIVALENTES ANGINOSOS (dispnéia, palpitação, dor epigástrica ou náuseas/vômitos)
E como é o exame físico desses pacientes?
Em geral é POBRE. Será mais característico conforme a extensão da área acometida. Em casos graves poderemos observar B3, crepitações pulmonares, turgência jugular.
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