Como identificar um paciente com sintomas de febre amarela?

Sobre a febre amarela:

A febre amarela é uma doença viral (RNA) transmitida por mosquito (família Flaviviridae) com alta taxa de letalidade. O vírus da febre amarela é um único sorotipo e é conservado antigenicamente, de modo que a vacina protege contra todas as cepas do vírus.

Os seres humanos são altamente suscetíveis a infecções. A maioria das espécies de primatas não humanos é suscetível à infecção, e algumas espécies de primatas não humanos desenvolvem manifestações clínicas.

O principal ciclo de transmissão envolve macacos e mosquitos (espécie Aedes na África, espécie Haemagogus na América do Sul), principalmente durante estação chuvosa.

A febre amarela ocorre em regiões tropicais da África subsaariana e da América do Sul.

Um surto de febre amarela em curso no Brasil começou em dezembro de 2016. Entre 1º de julho de 2017 e 16 de fevereiro de 2018, 464 casos confirmados de febre amarela foram registrados no Brasil, incluindo 154 mortes. Em março de 2018, o Ministério da Saúde do Brasil emitiu uma recomendação para a vacinação universal contra a febre amarela no Brasil.

Desde janeiro de 2018, 10 casos relacionados a viagens foram relatados por turistas internacionais retornando do Brasil, incluindo quatro mortes. Nenhum dos 10 viajantes recebeu vacinação contra febre amarela.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica pode variar desde uma infecção subclínica, ou uma doença febril e inespecífica sem icterícia, até uma doença febril com icterícia, insuficiência renal e hemorragia.

O início da doença aparece abruptamente de três a seis dias após a picada de um mosquito infectado. A doença clássica é caracterizada por três etapas:

1. Período de infecção.
2. Período de remissão.
3. Período de intoxicação.

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Período de infecção:

 O período de infecção consiste em viremia, que dura de três a quatro dias, com sinais e sintomas inespecíficos. O paciente é febril e se queixa de mal-estar generalizado, dor de cabeça, fotofobia, dor lombossacra, mialgia, anorexia, náusea, vômito, agitação, irritabilidade e tontura. Nessa fase, é virtualmente impossível distinguir a febre amarela de outras infecções agudas.

Ao exame físico, o paciente parece agudamente doente com a pele avermelhada, hiperemia das conjuntivas e gengivas, além de sensibilidade epigástrica. O aumento do fígado (inclusive podendo se tornar doloroso) pode estar presente. A temperatura é tipicamente de 39ºC, mas pode subir até 41ºC. Podemos também encontrar o clássico sinal de Faget (Dissociação entre a frequência cardíaca e a temperatura corporal). Anormalidades laboratoriais incluem leucopenia com neutropenia relativa.

Os níveis de transaminase sérica começam a aumentar 48 e 72 horas após o início da doença, antes do aparecimento da icterícia. O grau de anormalidades das enzimas hepáticas nesse estágio pode predizer a gravidade da disfunção hepática mais tardiamente na doença.

Período de remissão:

Um período de remissão que dura até 48 horas pode seguir o período de infecção, caracterizado pela diminuição da febre e dos sintomas. Alguns pacientes podem se recuperam nesse estágio. Aproximadamente 15% dos indivíduos infectados pelo vírus da febre amarela entram no terceiro estágio da doença.

Período de intoxicação:

O período de intoxicação começa do terceiro ao sexto dia após o início da infecção, com retorno da febre, prostração, náusea, vômito, dor epigástrica, icterícia, oligúria e diátese hemorrágica. A viremia termina nesta fase e os anticorpos aparecem no sangue.

Esta fase é caracterizada por disfunção variável de múltiplos órgãos, incluindo o fígado, os rins e o sistema cardiovascular. A falência de múltiplos órgãos na febre amarela está associada a altos níveis de citocinas pró-inflamatórias semelhantes às observadas na sepse bacteriana e na síndrome da resposta imune sistêmica (SIRS).

O prognóstico é determinado principalmente durante a segunda semana após o início, quando o paciente vai a óbito ou se recupera rapidamente. Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes que entram no período de intoxicação sucumbem à doença. Os sinais de pior prognóstico incluem anúria, choque, hipotermia, agitação, delírio, soluços intratáveis, convulsões, hipoglicemia e hipercalemia. Também pode haver acidose metabólica, respirações de Cheyne-Stokes, estupor e coma.

A convalescença pode estar associada à fadiga que dura por várias semanas. Em alguns casos, a icterícia e as elevações das transaminases séricas podem persistir por meses, embora esses pacientes possam ter febre amarela sobreposta a outras doenças hematológicas ou hepáticas.

As complicações da febre amarela incluem superinfecções bacterianas, como pneumonia, parotidite e sepse.