Introdução
O exame físico do aparelho respiratório é dividido em inspeção, palpação, percussão e ausculta. Nesse contexto, mais especificamente em relação à inspeção, temos que ela é dividida em inpeção estática e inspeção dinâmica.
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Veja também: “Dispneia: denominações especiais”.
Inspeção estática
A inspeção estática consiste, basicamente, na observação do aspecto do tórax. Isso inclui, por exemplo, a detecção de possíveis desvios da coluna, dentre os quais devem ser mencionados a escoliose (a qual consiste em uma curvatura anormal da coluna para um dos lados do tronco, determinada pela rotação das vértebras), a hipercifose (a qual é caracterizada pelo abaulamento das costas provocado pelo aumento exagerado da curvatura posterior dessa parte da coluna) e a lordose (que, quando patológica, pode provocar o sintoma típico de lombalgia, especialmente após a realização de atividades que envolvam o movimento de extensão da coluna lombar, como ficar sentado ou em pé).
Além disso, é também no exame estático, que devemos observar a estrutura do esterno, das costelas e das vértebras, já que alterações nessas estruturas podem ser indicativas de certas alterações estruturais. Adicionalmente, é importante detectar a eventual presença de cicatrizes (como por exemplo, cicatrizes de drenos, de toracotomias, escrófulas), abaulamentos (sejam eles pulsáteis, sugerindo a presença de aneurismas, ou não pulsáteis, como nos tumores), a presença de erupções cutâneas, bem como outros comemorativos (presença de gânglios hipertrofiados, ginecomastia, circulação colateral do tipo cava superior ou braquiocefálico etc).
Inspeção dinâmica
É na inspeção dinâmica que deve- se observar a frequência respiratória, os ritmos respiratórios, a simetria- já que o padrão normal respiratório deve ser simétrico- e os tipos repiratórios, que são divididos em abdominal (o qual é predominante no sexo masculino e em crianças), torácico (o qual predomina no sexo feminino) e toracoabdominal. Nesse caso, para que haja o reconhecimento do tipo respiratório, deve- se observar a movimentação do tórax e do abdômen de maneira atenta, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos.
Recomenda- se verificar a frequência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível para que não haja alteração em sua frequência respiratória devido à percepção, pelo próprio paciente, de que está sendo observado (por exemplo, alguns pacientes, ao perceberem o examinador olhando fixamente para eles podem se sentir constrangidos ou nervosos, o que é capaz de causar uma elevação momentânea da frequência respiratória). Em geral, o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da frequência do pulso. A frequência precisa ser contada durante pelo menos trinta segundos.
Alterações no padrão respiratório
A observação atenta dos pacientes durante o exame físico do tórax é capaz de revelar a presença de eventuais alterações referentes ao padrão respiratório. Apesar de o surgimento de tais modificações no ritmo não necessariamente estar associado à presença de sintomas de desconforto respiratório e, portanto, à ocorrência de dispneia, tais alterações podem estar associadas a diversos distúrbios fisiopatológicos específicos e receber denominações especiais.
Dessa forma, as principais alterações do padrão do ritmo respiratório que podem ser encontradas são denominadas:
- Taquipneia
- Hiperpneia
- Bradipneia
- Apneia
- Dispneia suspirosa
- Ritmo de Cantani
- Respiração de Kussmaul
- Ritmo de Biot
- Ritmo de Cheynes-Stockes
Vamos entender um pouco mais sobre cada um deles?
Ritmos Respiratórios: denominações especiais
Taquipneia
A taquipneia consiste no aumento do número de incursões respiratórias em relação à unidade de tempo. Em condições fisiológicas de repouso em adultos, a frequência respiratória habitualmente, encontra- se em torno de 12 a 20 incursões respiratórias por minuto (irpm). Dessa maneira, uma frequência superior a isso se enquadra na denominação de taquipneia. Além disso, vale mencionar que com frequência a detecção de taquipneia vem associada a certa redução da amplitude das incursões respiratórias (ou seja, de volume corrente).
São diversas as condições que podem cursar com taquipnia, sendo ela, portanto, um achado inespecífico do exame físico. Nesse sentido, dentre as possíveis condições que podem cursar com taquipneia, temos, por exemplo, algumas síndromes restritivas pulmonares- dentre os quais devem ser mencionados os derrames pleurais, as doenças intersticiais e o edema pulmonar- bem como febre, ansiedade, dentre outros.
Hiperpneia
A hiperpneia consiste em um termo usado, em geral, para designar a elevação da ventilação alveolar secundária não apenas ao aumento da frequência respiratória, mas também decorrente do aumento da amplitude dos movimentos respiratórios. Dentre as situações que podem cursar com hiperpneia, temos diversas, incluindo a vigência de acidose metabólica, de febre, crises de ansiedade, dentre outros.
Bradipneia
A bradipneia designa a redução do número dos movimentos respiratórios, geralmente abaixo de oito incursões por minuto. Pode surgir em uma infinidade de situações, sendo, portanto, assim como o seu “oposto”- a taquipneia- um achado não específico do exame físico. Apesar de serem muitas as possíveis situações que cursam com bradipneia, dentre elas, deve- se mencionar a presença de lesões neurológicas, a depressão dos centros respiratórios por drogas (como os opioides e os benzodiazepínicos), bem como a bradipneia que precede a parada respiratória em casos de fadiga dos músculos respiratórios.
Apneia
Apneia é o termo utilizado para designar a interrupção dos movimentos respiratórios por um período de tempo prolongado. Nesse contexto, não devemos confundir o conceito de apneia com o de hipopneia. Isso porque, enquanto a hipopneia designa uma redução menos acentuada do fluxo de ar, de mais de 30%, a apneia significa a completa obstrução do fluxo de ar para os pulmões.
No entanto, tanto a hipopneia quando a apneia podem estar presentes na Síndrome da apneia/ hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS). Assim, por exemplo, pacientes com o diagnóstico de SAHOS podem permanecer sem respirar durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e significantes riscos do surgimento de arritmias cardíacas e morte. Dessa forma, é evidente que os indivíduos em apneia necessitam de suporte respiratório, a fim de que se evitem os casos graves que, eventualmente, podem levar ao óbito.
Dispneia suspirosa
A dispneia suspirosa consiste na presença de inspirações profundas, esporádicas, em meio a um ritmo respiratório normal. Ela se manifesta, em geral, em indivíduos com distúrbios psicológicos ou, de maneira mais corriqueira, devido a um eventual quadro emocional ou de mudança de humor mais agudo.
Ritmo de Cantani
O ritmo de Cantani é caracterizado pelo aumento da amplitude dos movimentos respiratórios, de modo regular e secundário à presença de acidose metabólica. Tal ritmo pode ser evidenciado, por exemplo, em casos de cetoacidose diabética e de insuficiência renal. No entanto, vale lembrar que, à medida que ocorre o agravamento da acidose metabólica, pode haver o surgimento do ritmo de Kussmaul, traduzido pela alternância sequencial de apneias inspiratórias e expiratórias. (como será explicado com mais detalhes no tópico a seguir).
Respiração de Kussmaul
A respiração de Kussmaul é composta por quatro fases. A primeira, é caracterizada por inspirações ruidosas, a segunda por apneia em inspiração, a terceira por expiração ruidosa e, finalmente, a quarta, apneia em expiração. Dentre as suas possíveis causas, a principal é a vigência de acidose, com destaque para a acidose diabética, complicação possível da Diabetes Melitus, principalmente do tipo I (DM1).
Ritmo de Biot
O ritmo de Biot é o nome dado a um ritmo respiratório caracterizado por uma completa irregularidade no que se refere à amplitude das incursões respiratórias e à frequência das mesmas. Esse ritmo é frequentemente encontrado em pacientes com o diagnóstico de hipertensão intracraniana e que apresentam lesões do sistema nervoso central.
Ritmo de Cheyne-Stokes
O ritmo de Cheyne- Stokes é carcaterizado pela alternância de períodos de apneia, seguidos por hiperpneia crescente e decrescente, a qual se mantém até a instalação de nova apneia, e, assim, sucessivamente. Esse ritmo respiratório ocorre mais comumente em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva grave, mas pode também estar presente em vigência de lesões do sistema nervoso central e de hipertensão intracraniana.
Especificamente nos casos de insuficiência cardíaca, sua gênese é explicada pelo aumento do retardo circulatório dos pulmões para o cérebro. Nessa situação, ocorre uma dissociação entre os valores de pH e PaCO2 no nível pulmonar e no nível dos quimiorreceptores centrais, levando ao surgimento do ritmo de Cheynes- Stockes.
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