O que é endometriose?
A endometriose é uma doença inflamatória crônica. Resultado de uma desordem estrógeno-dependente e progesterona-resistente, com presença de glândulas endometriais e estroma em localizações fora do interior uterino.
Cada vez mais estudos demonstram a endometriose como uma doença inflamatória, mediada por ação crônica de citocinas, com o endométrio ectópico reativo à estimulação hormonal. Porém a fisiotapatologia da doença ainda não está completamente elucidada.
Existem várias teorias relacionadas à endometriose, com relação multifatorial associada a genética, disfunção endometrial e alterações imunológicas, afetando cerca de 6 a 10% das mulheres em idade fértil. A teoria atualmente mais aceita foi sugerida por Sampson, chamada de “teoria da implantação”. Ela indica que as células endometriais, devido a um fluxo menstrual transtubário que ocorre de forma retrógrada, sejam implantadas em outras estruturas pélvicas.
A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) indica a classificação da endometriose em mínima, leve, moderada ou grave, baseando-se na extensão da doença e presença de aderências.
Quando suspeitar?
O quadro clínico pode ser muito variável, inclusive com pacientes assintomáticas. Os sintomas mais correlacionados são a dispareunia e a dor pélvica ou dismenorreia, em região inferior do abdômen. Este último sintoma pode ocorrer antes e após o período menstrual e é descrito na maioria dos casos como de forte intensidade.
Além desses, também podem estar presentes queixas de fadiga crônica, movimentos intestinais dolorosos, constipação intestinal, infertilidade. Outros sintomas relacionados às localizações do tecido endometrial ectópico, como dor pleurítica, sangramento, cefaleias e convulsões também são relatados.
Como as pacientes sofrem com a dor crônica, sintomas psicológicos são comumente vistos e devem ser levados em consideração como parte do quadro clínico da endometriose. Importante lembrar que a sintomatologia da doença e a intensidade da dor não têm relação direta com a extensão e gravidade da doença.
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Como fazer o diagnóstico?
Devido à pouca informação sobre o processo fisiopatológico e à variedade de sintomas, a maioria dos diagnósticos são feitos tardiamente ou por meio de investigação de infertilidade feminina. Por essa razão, pode haver atraso em 8 a 10 anos para o diagnóstico de endometriose.
Não há alteração ainda descrita como patognomônica no exame físico. Por isso, o diagnóstico definitivo é feito através da suspeição clínica e evidência da endometriose histologicamente, através de biópsias.
Na avaliação da paciente, é importante o exame especular da vagina, com palpação bimanual e abdominal, pois o achado de um útero não móvel e/ou em retroversão sugere doença mais grave. A realização do exame físico durante o período menstrual pode aumentar a capacidade de detecção de implantes ectópicos e a melhor caracterização da dor pélvica.
O padrão ouro para o diagnóstico consiste na ressecção das lesões por via laparoscópica, com a confirmação histológica. A dosagem de CA-125 chegou a ser proposta, mas não mostrou benefício no diagnóstico de doença leve.
Qual o tratamento?
O tratamento tem como objetivo principal o alívio de sintomas. A cirurgia está indicada para:
-Pacientes com dor pélvica crônica que não respondem à terapia medicamentosa ou que apresentem contraindicações, que apresentem algum evento agudo como ruptura de cisto ovariano ou torção anexial.
-Em doença invasiva grave, com acometimento de órgãos pélvicos.
-Quando há forte suspeita de endometrioma associado à infertilidade ou caso a incerteza do diagnóstico afete a escolha da terapia.
O tratamento com anticoncepcionais orais combinados é considerado de primeira escolha para pacientes com dor pélvica associada a endometriose. Seu efeito anti-gonadotrófico reduz a produção de estradiol e, assim, aumentam a decidualização levando à atrofia dos tecidos endometriais. Alguns estudos recomendam o uso contínuo por maiores benefícios no alívio da dor.
Agonistas de GnRH são descritos como terapia de segunda linha para os pacientes que não respondem à terapia com contraceptivos ou com recorrência após uma resposta de melhora inicial. No entanto, a sua utilização de forma isolada está relacionada com efeitos adversos da deficiência de estrogênios, incluindo déficit mineral ósseo.
O uso de agonistas de GnRH após a cirurgia, por um período de 6 meses, mostrou benefício no alívio da dor e no aumento da duração do intervalo assintomático no pós operatório de cirurgia conservadora.
E o prognóstico?
Assim como a fisiopatologia, os estudos em relação ao prognóstico também são controversos. Algumas estatísticas mostram que cerca de 43% das pacientes terão regressão mesmo na ausência de tratamento e aproximadamente 51% não terão progressão.
O maior desafio continua sendo a recorrência pós cirúrgica. A taxa de recorrência estimada é maior que 20% em dois anos. Pode chegar a 50% em cinco anos, com mais da metade das pacientes necessitando de novas cirurgias.
Além disso, novos estudos mostram que a retirada do ovário não determina um período livre de doença maior. Desta forma, coloca-se em questão a realização de histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral como tratamento definitivo.
Por envolver mulheres em idade fértil e grande comprometimento da funcionalidade, a endometriose é responsável por grande morbidade nesse grupo. A questão da infertilidade também envolve aspectos anatômicos, fisiopatológicos e, claro, psicológicos, gerando grandes custos emocionais e financeiros.
Confira o site da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimante Invasiva para maiores informações.
