Introdução
Quem nunca sentiu a famosa dor na região da coluna lombar? Quem nunca recebeu algum paciente com esse tipo de queixa? Quem nunca, após a realização de alguma atividade física mais intensa- como por exemplo aquela “corridinha”- sentiu uma dor bastante incômoda na lombar? Pois é… Esses casos são extremamente comuns e as estimativas são de que cerca de até 84 por cento dos adultos tenham dor lombar em algum momento da vida.
Nesse contexto, para a maioria dos indivíduos que se queixam de lombalgia, os episódios de dor são autolimitados. No entanto, em alguns casos as dores podem persistir por um período mais prolongado, o que não significa necessariamente que consiste em um quadro preocupante. Pelo contrário, raramente a dor nas costas é um prenúncio de doença grave.
Quanto ao tempo de permanência da dor
Em geral, adotamos a seguinte classificação, quanto ao tempo de permanência da dor:
- Dor lombar aguda: quando a dor permanece pelo período de até quatro semanas
- Dor lombar subaguda: quando a dor tem duração entre 4 e 12 semanas
- Dor lombar crônica: quando a dor persiste por 12 semanas ou mais.
( Chou R. In the clinic. Low back pain. Ann Intern Med 2014; 160:ITC6.)
Fatores de risco
São diversos os possíveis fatores de risco associados a queixas de dor lombar, os quais incluem o tabagismo, a obesidade, a idade, o sexo feminino, a realização de trabalho fisicamente extenuante ou de trabalho mentalmente exaustivo. Além disso, outros elementos como a baixa escolaridade, a insatisfação em relação às condições de trabalho, bem como fatores psicológicos- incluindo transtornos funcionais, ansiedade e depressão- podem atuar como fatores de risco importantes para a vigência de dor lombar.
Etiologias
Não existe uma única etiologia para dor lombar. Pelo contrário, existem muitas causas possíveis para esse tipo de dor. No entanto, em geral verifica- se que a maioria dos pacientes atendidos na atenção primária (estima- se que mais de 85%) terá dor lombar não específica. Pausa: nesse momento, você deve estar se perguntando o que seria exatamente essa dor nas costas não específica. Calma, a gente explica. Ter dor lombar inespecífica significa que o paciente tem dor nas costas na ausência de uma condição subjacente específica que possa ser identificada com segurança.
Inclusive, muitos desses pacientes podem apresentar dor musculoesquelética e, em termos gerais, a maioria dos pacientes com dor lombar inespecífica melhora em algumas semanas. No entanto, apesar de a maioria dos pacientes apresentarem, de fato, uma dor inespecífica, precisamos ter em mente que existem várias etiologias envolvidas com o surgimento de dor lombar. Vamos falar um pouco sobre cada uma delas?
Etiologias sistêmicas graves
Entre os pacientes que apresentam dor na coluna lombar em contextos de atenção primária, devemos atentar para o fato de que menos de 1% terá etiologia sistêmica grave, dentre as quais estão incluídas condições como síndrome da cauda equina, câncer metastático e infecção espinhal. Sendo assim, embora sejam etiologias importantes, elas raramente são, de fato, a causa da lombalgia.
Nesses casos em que os pacientes são portadores de doenças sistêmicas, quase todos os indivíduos com essas condições terão fatores de risco ou outros sintomas associados. Dessa forma, caso haja suspeita, deve- se atentar para as características específicas de cada doença que faz parte das hipóteses diagnósticas, para que seja feita uma avaliação e interpretação corretas.
- Compressão da medula espinal ou cauda equina
Existem muitas causas da síndrome da cauda equina, sendo a mais comum a herniação do disco intervertebral. No entanto, embora seja a mais comum, ela não é a única causa. Uma revisão sistemática descobriu que a síndrome da cauda equina foi causada por herniação do disco intervertebral em 22,7 por cento dos casos, espondilite anquilosante em 15,9 %, punção lombar em 15,9 %, trauma em 7,6 %, tumor maligno em 7,2 %, tumor benigno em 5,7 % e infecção em 5,3 %. ( Sun JC, Xu T, Chen KF, et al. Assessment of cauda equina syndrome progression pattern to improve diagnosis. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39:596. ) Enquanto a incidência de compressão medular em pacientes com câncer conhecido varia de acordo com o câncer, constata- se que nos pacientes diagnosticados com compressão medular, ela é uma manifestação inicial de malignidade muito comum, acometendo cerca de 20% desses pacientes.
Quais são os sintomas de compressão medular?
A doença metastática de qualquer tipo câncer primário pode causar compressão medular, a qual consiste em uma emergência oncológica. Nesse cenário, observa- se que a dor é geralmente o primeiro sintoma de compressão medular apresentado pelo paciente, a qual se manifesta frequentemente de forma muito intensidade, podendo requerer analgesia de alta potência (incluindo o uso de opioides). No entanto, os achados motores- mais comumente fraqueza- e sensoriais estão presentes na maioria dos pacientes no momento do diagnóstico. Além disso, a compressão medular pode cursar com disfunção intestinal e / ou da bexiga, os quais são geralmente achados tardios. Quando feito de maneira correta e instalado precocemente, o tratamento melhora consideravelmente os resultados.
●O câncer metastático
Levando- se em consideração que osso é um dos locais mais comuns de metástase, é importante compreender que uma história de câncer- com exceção do câncer de pele não melanoma- constitui o fator de risco mais forte para dor nas costas devido a metástase óssea. Nesse contexto, entre os cânceres sólidos, as doenças metastáticas dos cânceres de mama, próstata, pulmão, tireoide e rim são as responsáveis por cerca de 80 % das metástases esqueléticas. Adicionalmente, é importante mencionar que aproximadamente 60 % dos pacientes com mieloma múltiplo apresentam lesões líticas esqueléticas presentes no momento do diagnóstico.
E qual é o sintoma mais comum?
Na maioria dos pacientes a dor é o sintoma mais comum. Em indivíduos com história de câncer, a dor súbita e severa aumenta a preocupação com uma possível fratura patológica, mas não é apenas a dor que chama a atenção nesses casos. Isso porque os pacientes também podem apresentar sintomas neurológicos de compressão da medula espinhal ou instabilidade da coluna vertebral.
●Abscesso epidural espinhal
O abscesso epidural espinhal é uma causa rara, porém bastante grave de “dor nas costas”. Os sintomas iniciais são frequentemente inespecíficos, podendo se manifestar por meio de febre, de prostação, de mal- estar, dentre outros. No entanto, no decorrer do tempo a dor nas costas localizada pode ser seguida por dor radicular e, caso o tratamento não seja adequadamente instituído, pode cursar com déficits neurológicos.
E quais são os fatores de risco para a formação do abscesso epidural espinhal?
Os fatores de risco incluem injeção espinhal recente ou colocação de cateter peridural, uso de drogas injetáveis e outras infecções, como por exemplo a vigência de infecção contígua óssea, de partes moles ou bacteremia. Vale lembrar que, nesse caso, pacientes imunocomprometidos também podem estar em maior risco. Dependendo do caso pode ser necessário iniciar tratamento antibiótico com urgência e instituir a terapia cirúrgica para aqueles com sintomas neurológicos.
●Osteomielite vertebral
A incidência de osteomielite vertebral geralmente aumenta com a idade, sendo o sexo masculino mais comumente afetado do que o sexo feminino. Acredita-se que muitos casos de osteomielite vertebral sejam relacionados à assistência à saúde ou pós- procedimento devido à bacteremia. Fatores de risco menos específicos incluem um estado imunocomprometido e uso de drogas injetáveis.
A maioria dos pacientes com osteomielite vertebral possui como sintoma característico a dor nas costas. No entanto, é possível que apresentem febre, bem como outros sintomas sistêmicos. A osteomielite aguda geralmente apresenta um início gradual dos sintomas ao longo de vários dias; observa- se que idealmente deve- se iniciar o tratamento com antibioticoterapia imediata, a qual está associada a um melhor resultado.
Etiologias menos graves e específicas
Menos de 10 % dos pacientes que se apresentam em ambientes de atenção primária com lombalgia terão etiologias menos graves, porém específicas, para a dor.
●Fratura de compressão vertebral
É importante notarmos que a dor lombar devido a fratura de compressão vertebral também é uma possibilidade diagnóstica no que se refere aos pacientes que buscam o atendimento na atenção primária. Nesses casos, os indivíduos acometidos geralmente referem sintomas bastante variados e, enquanto alguns pacientes apresentam quadros completamente assintomáticos, outros pacientes apresentam um início agudo e intenso de dor localizada nas costas, a qual pode ser incapacitante.
Devemos lembrar que, nesses casos, nem sempre há história de trauma anterior (nem é necessário ter havido trauma para que seja dado o diagnóstico!) e que dados importantes da identificação e da história do paciente- como idade avançada e uso crônico de glicocorticoides, por exemplo- levantam a suspeita de fratura osteoporótica, por serem grandes fatores de risco. Além disso, o histórico de uma fratura osteoporótica prévia configura- se como um fator de risco para fraturas subsequentes, as quais podem ser atenuadas pela terapia farmacológica.
●Radiculopatia
Radiculopatia refere-se a sintomas ou a deficiências relacionadas a uma raíz nervosa espinhal, podendo esses eventuais danos relacionados a uma raiz nervosa espinhal resultar de alterações degenerativas nas vértebras, protrusão de disco e outros fenômenos. As apresentações clínicas da radiculopatia lombossacral variam de acordo com o nível da raiz nervosa ou das raízes envolvidas e, nesse contexto, a maioria (segundo estimativas norte- americanas, acima de 90 por cento) são radiculopatias L5 e S1. Em geral, nota- se que os pacientes apresentam dor, perda sensorial, fraqueza e / ou alterações reflexas compatíveis com a raiz nervosa envolvida. Muitos pacientes com sintomas de radiculopatia lombossacral aguda melhoram gradualmente com o tratamento de suporte.
E a ciática? O que esse termo quer dizer?
Dor ciática é um termo inespecífico usado para descrever uma variedade de sintomas nas pernas ou nas costas. Normalmente, a ciática se refere a uma dor aguda ou ardente que irradia da nádega ao longo do curso do nervo ciático (a face posterior ou lateral da perna, geralmente para o pé ou tornozelo). Geralmente a dor ciática é atribuída à radiculopatia no nível L5 ou S1 de uma desordem discal.
●Estenose espinhal
Em termos genéricos, a estenose espinhal lombar é multifatorial. Dentre as causa mais comuns, temos a espondilose, a espondilolistese e o espessamento do ligamento amarelo, tipicamente acometendo pacientes com mais de 60 anos de idade. Uma característica importante da estenose espinhal lombar é a dor induzida pela deambulação localizada na panturrilha e na extremidade inferior distal, resolvida com a posição sentada ou inclinada para frente, a qual pode ser chamada de “pseudoclaudicação” ou de “claudicação neurogênica”.
Além desses, outros sintomas de estenose espinal lombar podem incluir dor nas costas, perda sensorial e fraqueza nas pernas, embora muitos pacientes possam apresentar um exame neurológico normal. Em sua maioria, os pacientes apresentam sintomas apenas quando ativos e, no caso dos pacientes com estenose espinal relacionada à osteoartrite, esses geralmente apresentam sintomas estáveis ao longo do tempo.
Outras etiologias
●Espondilite anquilosante
Dentre os pacientes que se apresentam em contextos de atenção primária com queixa de dor nas costas, estima-se que apenas aproximadamente 0,5% tenham espondilite anquilosante. Essa condição é mais comumente diagnosticada em homens com menos de 40 anos e quase todos os pacientes relatam dor nas costas, a qual muitas vezes apresenta características sugestivas de etiologia inflamatória, como a presença de rigidez matinal, a melhora com exercício, bem como a dor mais intensa no período noturno. Além disso, os pacientes também podem apresentar manifestações não ósseas da doença, como por exemplo a presença de uveíte.
●Osteoartrite
Dor lombar pode ser um sintoma da osteoartrite. Nesses casos, é possível que os pacientes também refiram dor no quadril, o que pode ser tanto uma dor ocasionada devido a osteoartrite do quadril, quanto uma dor referida na coluna. A osteoartrite apresenta-se mais comumente em pacientes com idade acima de 40 anos. A dor é tipicamente exacerbada pela atividade e aliviada pelo repouso e, em casos mais graves, a osteoartrite pode levar à estenose espinhal.
●Escoliose e hipercifose
É importante lembrar que a presença de dor nas costas pode estar associada à presença de desvios na coluna, como a vigência de escoliose e de hipercifose.
●Problemas psicológicos/ psiquiátricos
O acometimento psicológico- dentre os quais podemos mencionar quadros de depressão maior, de transtornos funcionais, dentre outros- pode contribuir para os sintomas de gravidade da dor lombar ou pode ser uma causa de dor nas costas não orgânica [ 3 ].
●Etiologias fora da coluna
A dor lombar pode ser um sintoma de problemas localizados fora da coluna. Exemplos de outras etiologias que podem ser responsáveis pela dor na coluna lombar referida pelos pacientes incluem pancreatite, nefrolitíase, pielonefrite, aneurisma da aorta abdominal e herpes- zóster. Nesses casos, os pacientes geralmente apresentam outros sintomas associados.
Sintomas de lombalgia em outras condições clínicas
- Síndrome do piriforme – a síndrome do piriforme é considerada por alguns como uma condição na qual o músculo piriforme, um músculo estreito localizado nas nádegas, comprime ou irrita o nervo ciático.
- Disfunção Sacroilíaca conjunta – disfunção sacroilíaca conjunta consiste em um termo para descrever a dor na região da articulação sacro- ilíaca, a qual é provavelmente uma consequência do mau alinhamento ou do movimento articular anormal, embora ainda seja um tema controverso. Diagnosticar essa condição é difícil devido à ausência de um “padrão ouro” acordado.
- Síndrome de Bertolotti – essa síndrome designa a vigência de dor nas costas no contexto de uma vértebra transicional. Bem, mas o que é uma vértebra transicional? Trata- se de um achado comum em estudos radiológicos, o qual consiste em uma anomalia congênita com uma articulação natural ou fusão óssea entre os processos transversos de L5 e do sacro. Ainda não está claro se esses indivíduos têm um risco maior de dores nas costas do que aqueles sem tal anomalia e, em termos gerais, os pacientes com síndrome de Bertolotti devem inicialmente ser tratados da mesma forma que pacientes com dor lombar inespecífica. Ainda não é consenso quando e em quais casos optar por uma intervenção cirúrgica.
Avaliação Inicial da lombalgia
A avaliação clínica da lombalgia requer uma história e um exame físico detalhados, para avaliar os sinais ou sintomas que indicam a necessidade de imagens imediatas e/ ou de uma avaliação adicional. Nesse sentido, deve ser reforçada a informação de que, no caso da maioria dos pacientes com dor lombar aguda (< 4 semanas), exames laboratoriais e de imagem não são necessários na avaliação inicial.
História
Embora possa não ser possível definir uma causa precisa dos sintomas da coluna lombar para a maioria dos pacientes, é importante avaliar a evidência de etiologias específicas de dor na coluna lombar. Portanto, a história deve incluir dados sobre a localização, a duração e a gravidade da dor, detalhes sobre história patológica pregressa de dor nas costas e como os sintomas atuais se comparam com os vigentes nos episódios anteriores.
Os pacientes também devem ser indagados sobre a vigência ou não de sintomas constitucionais, como por exemplo perda de peso não intencional ou sudorese noturna, história de malignidade, eventos precipitantes, terapias já experimentadas, presença de sintomas neurológicos- incluindo fraqueza, quedas ou instabilidade de marcha, dormência ou outras alterações sensoriais, ou intestino / sintomas vesicais, estabilidade ou progressão dos sintomas, história de infecções bacterianas recentes- particularmente bacteremia- história recente ou uso atual de drogas injetáveis, história ou uso atual de medicamentos corticosteroides e histórico recente de procedimentos nas costas.
Os pacientes também devem ser avaliados quanto a problemas sociais ou psicológicos que possam estar contribuindo. Itens potencialmente úteis são uma história de falhas em tratamentos anteriores, abuso de substâncias e compensação por invalidez. Além disso, em alguns casos a investigação para depressão pode ser útil. Devemos estar atentos para características que podem sugerir doença sistêmica subjacente, o que inclui história de câncer, idade acima de 50 anos, perda de peso inexplicável, duração da dor acima de 1 mês, dor noturna e falta de resposta a terapias anteriores. O uso de drogas injetáveis, a presença de infecção bacteriana recente -principalmente bacteremia- ou febre aumentam a suspeita de infecção.
Exame físico
Em geral, o objetivo do exame físico é identificar características que sugerem a necessidade de se realizar uma avaliação adicional, em vez de fazer um diagnóstico primário. Dessa forma, o exame físico deve incluir, sobretudo, os seguintes componentes:
●Inspeção das costas e da postura – A inspeção do paciente no exame físico pode revelar anormalidades anatômicas, como escoliose ou hipercifose.
●Palpação / percussão da coluna vertebral – A palpação e / ou percussão das costas é geralmente realizada para avaliar a sensibilidade vertebral ou dos tecidos moles. A sensibilidade vertebral é um achado sensível, mas não específico, de infecção espinhal, e também pode ser observada em pacientes com metástases vertebrais e fratura por compressão osteoporótica.
●Exame neurológico – Os pacientes devem fazer um exame neurológico incluindo avaliação dos reflexos, força, sensibilidade e marcha.
Para pacientes com suspeita de radiculopatia, o exame neurológico deve direcionar o foco para as raízes nervosas L5 e S1, uma vez que a maioria das radiculopatias clinicamente significativas ocorre nesses níveis.
●Sinais não orgânicos (sinais de Waddell) – Os pacientes com angústia psicológica que está contribuindo para os sintomas de dor nas costas podem ter associado sinais físicos inadequados, também conhecidos como “sinais de Waddell”. Esses incluem, por exemplo:
1.Sensibilidade: dor a palpação leve na região lombar, dor a palpação disseminada não correspondente ao padrão anatômico
2.Simulação: dor a compressão axial do crânio, dor a rotação dos ombros
3.Distração: diferença quando elevação da perna em posição sentado ou supina
4.Regional: anormalidades motoras ou sensitivas que não podem ser explicadas com base anatômicas
5.Sinal de híper- reação: verbalização ou expressão desproporcional aos sintomas
A presença de múltiplos sinais de Waddell sugere um componente psicológico para a dor do paciente, embora eles não pareçam ser úteis para prever a capacidade de retornar ao trabalho ou o sucesso da reabilitação.
Estudos laboratoriais
A maioria dos pacientes com lombalgia aguda não necessita de exames laboratoriais. Em alguns pacientes com suspeita de infecção ou de malignidade, pode ser interessante obter as medidas de velocidade de hemossedimentação (VHS) e / ou proteína C reativa (PCR), além de radiografias simples para determinar a necessidade de imagens avançadas Por causa de sua maior sensibilidade, a PCR pode ter valor semelhante ou maior que a VHS. Além disso, a VHS e a PCR também são usadas no diagnóstico de espondilite anquilosante.
Exames de imagem
A utilidade de exames de imagem é limitada
O uso anterior de imagens para dor lombar sem sintomas associados não está associado a desfechos melhores, mas aumenta o emprego de procedimentos invasivos. Uma revisão sistemática de 2009 e meta-análise de seis ensaios que compararam imagens imediatas (ressonância nuclear magnética- RNM- tomografia computadorizada- TC- ou radiografia) com os cuidados habituais para pacientes com dor lombar aguda e subaguda, sem sinais ou sintomas de infecção ou de malignidade, não encontraram diferenças significativas nos desfechos de curto prazo (até três meses) ou de longo prazo (6 a 12 meses) para medidas de dor ou função do paciente. Somado a isso, um estudo observacional prospectivo subsequente em pacientes de 65 anos ou mais e com dor nas costas, mas sem radiculopatia, não encontrou diferenças na incapacidade em um ano para os indivíduos que receberam exames de imagem precoces (dentro de seis semanas da visita ao índice) em comparação aos que não o fizeram.
Além disso, os exames de imagem geralmente mostram achados anormais em adultos sem dor lombar, o que pode dificultar a correlação dos sintomas com os achados de imagem. Vale mencionar também que, apesar de a evidência de osteoartrite ser frequentemente vista em exames de imagem, ela se correlaciona mal com os sintomas.
Em termos gerais, pode- se dizer que mesmo quando os achados radiográficos são consistentes com a apresentação clínica, a magnitude dos achados radiográficos não se correlaciona necessariamente com a gravidade clínica e o desfecho, e a melhora clínica pode não se correlacionar com a resolução do defeito radiográfico.
Em geral, pode- se dizer que, no que se refere aos pacientes atendidos na atenção primária, menos de 1 % necessitará de imagens avançadas imediatas (por exemplo, ressonância magnética ou tomografia computadorizada). Na maioria das vezes uma história focada e um exame físico são suficientes para avaliar grande parte dos pacientes com dor nas costas com menos de quatro semanas de duração. A história e o exame físico devem identificar características que sugiram que exames de imagem e / ou outras avaliações sejam indicados.
No entanto, qualquer paciente com sintomas de compressão da medula espinhal, cauda equina, déficits neurológicos progressivos e / ou graves deve ter uma ressonância magnética (RNM) imediata para avaliação adicional e ser encaminhado ao especialista com rapidez. Tais sintomas e sinais incluem, por exemplo, nova retenção urinária, incontinência de transbordamento da bexiga, nova incontinência fecal, anestesia em sela e déficits motores significativos não localizados em uma única raiz nervosa unilateral.
Além desses casos, outros pacientes que podem necessitar de exames de imagem na avaliação inicial incluem aqueles com alta suspeita de infecção, história atual ou recente de câncer, bem como pessoas que apresentam os principais fatores de risco para câncer e os que estão sob suspeita de fratura de compressão vertebral. A maioria dos pacientes com lombalgia com menos de quatro semanas de duração não necessita de exames de imagem, mas pacientes que não melhoraram após quatro a seis semanas de tratamento conservador e que não receberam exames de imagem na avaliação inicial devem ser reavaliados.
Nesse caso, pacientes com sintomas persistentes devido a uma radiculopatia lombossacral ou estenose espinhal candidatas e interessadas em terapias invasivas (por exemplo, cirurgia ou injeção epidural para radiculopatia) devem fazer uma ressonância magnética (RNM) para avaliação adicional. Além disso, em pacientes com lombalgia que apresentam fatores de risco para câncer, deve- se analisar a velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ ou níveis de proteína C reativa (PCR). Já outros pacientes que podem precisar de exames de imagem incluem aqueles que possuem como possíveis diagnósticos espondilite anquilosante e osteoartrite.
Em alguns indivíduos sem fatores de risco e cujo quadro clínico não sugere a necessidade de preocupação com alguma etiologia potencialmente grave, geralmente opta- se pelo tratamento conservador por mais oito semanas. Ainda no caso desses pacientes, se não for detectada melhora após 12 semanas no total, geralmente é indicada a realização de exame de imagem, devendo ser considerada também a necessidade de encaminhamento para avaliação e tratamento adicionais.
