A abordagem diagnóstica da SCA é indiferente em se tratando de IAMSSST ou IAMCSST.
Manifestação clínica:
A dor torácica tipicamente anginosa é uma dor de forte intensidade na região precordial, epigástrica ou retroesternal, que pode irradiar para ombro, pescoço ou MSE. A duração é variável, mas em geral ultrapassa 10 minutos, precipitada por estresse físico ou emocional, acompanhada de sudorese, palidez e vômitos, aliviando com repouso ou uso de nitrato.
Em pacientes DIABÉTICOS, MULHERES, IRC e IDOSOS, a característica da dor pode variar e devemos nos atentar para os chamados EQUIVALENTES ANGINOSOS (dispneia, cansaço, palpitação, dor epigástrica ou náuseas/vômitos).
O exame físico dos pacientes com dor torácica não apresenta grandes alterações. Será mais característico conforme a extensão da área acometida. Em casos graves poderemos observar B3, crepitações pulmonares, turgência jugular, taquicardia e hipotensão.
Saiba mais sobre esse sintoma em Dominando o espectro da dor torácica
Exames complementares:
É ainda na sala de emergência que se faz necessária a solicitação de alguns exames iniciais que visam o diagnóstico da SCA e de suas complicações.
– Hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos
1. ECG:
A análise do traçado eletrocardiográfico deve ser objetiva, em até 10 minutos da admissão do paciente com suspeita de SCA, buscando alterações clássicas que sugiram isquemia miocárdica. Realizar ECG seriados principalmente se houver mudança do quadro clínico.
O ECG pode ser normal em até 50% dos casos. As alterações sugestivas de SCA são desnivelamento do segmento ST (supra e infra), a presença de onda Q patológica e as alterações da onda T, que ocorrem em cerca de 25% (novas, profundas e ≥0,3 mV, ondas T altas e apiculadas), bloqueio de ramo completo novo e arritmias.
Como é o ECG do IAM sem supra de segmento ST?
Como definir o Supra de segmento ST?
O Supra de ST é definido quando o ST está acima do ponto PQ.
Para mensurarmos o Supra de ST, utilizamos como referência o ponto ST60 em relação à linha de base.
Podemos definir pelo ECG as fases do IAM com Supra de ST de acordo com a morfologia do Supra:
A abordagem diagnóstica da síndrome coronariana aguda inicial é indiferente em se tratando de IAMSSST ou IAMCSST. A dor torácica tipicamente anginosa…
Como podemos identificar a artéria culpada pelo ECG?
– Artéria Descendente Anterior (DA) -> Irriga a parede anterior do miocárdio e região apical.
IAM anterior = V1 e V2 (septo) + V3 e V4 (parede anterior livre) + V5 e V6 (região apical). V1 a V4 chamamos de “IAM antero-septal”. Já, V1 a V6 chamamos de “IAM anterior”
– Artéria Circunflexa (CX) -> Irriga a parede lateral alta (D1 e aVL).
Caso o tronco da coronária esquerda esteja acometido, tanto os segmentos irrigados pela DA quanto pela CX estarão comprometidos, gerando o “IAM anterior extenso”, com alterações em toda parede anterior (V1 a V6) e lateral alta (D1 e aVL).
– Artéria Coronária Direita (CD) -> Irriga a parede inferior (D2, D3 e aVF), gerando o “IAM inferior”. Pode cursar com IAM de VD em 10% dos casos. VD no ECG: V1, V3R e V4R.
ATENÇÃO! A parede posterior ou dorsal do miocárdio pode ser irrigada pela CD (predominância direita – 70% dos casos) ou pela CX (predominância esquerda – 30% dos casos). As derivações no ECG que correspondem à parede posterior são V7 e V8, gerando o “IAM dorsal ou laterodorsal”.
2. Marcadores de Necrose Miocárdica (MNM):
A função dos MNM é diferenciar Angina Instável de IAM SSST nos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST. No IAMCSST, os MNM são importantes para confirmar o diagnóstico em casos duvidosos (ex: supra discreto), para diagnóstico de reinfarto precoce e, servem como marcadores prognósticos.
Os MNM são troponina cardioespecífica (Troponina I ou T) e creatinofosfoquinase MB de massa (CK-MB massa). Ambas, possuem alta sensibilidade e especificidade, contudo, a Troponina é mais sensível e específica que a CK-MB massa.
Tanto a troponina quanto a CK-MB massa começam a se elevar em 4-6 horas do início dos sintomas, contudo, a CK-MB massa faz seu pico em 15-24h e a Troponina em torno de 24h. Já, a CK-MB massa volta ao normal em 48-72h e a Troponina mantém-se elevada por 7-14 dias.
Dosar a troponina e a CKMB na admissão e após 6h e 12h da admissão.
Dois outros marcadores são comumente solicitados: a mioglobina e a CPK total. A primeira praticamente não é mais utilizada pois é um marcador pouco específico, contudo, é o primeiro marcador a se elevar no IAM (eleva-se 1 hora após o início dos sintomas). A CPK pode ser utilizada como referência para o aumento da CK atividade (quando não se dispõe da CK-massa), sendo que relação CK-MB/CPK >4-15% sugere SCA.
Atualmente, muitos serviços utilizam a troponina ultrassensível, que tem uma acurácia de 90% mesmo em pacientes com dor torácica iniciada a menos de 3h. Ela é útil para descartar IAM em pacientes que chegam na emergência poucas horas após o inicio do quadro. Com isso, muitos serviços, lançam mão apenas da troponina para diagnostico de IAM.
3. Outros exames laboratoriais:
Em todo paciente com suspeita de SCA devem ser colhidos hemograma, coagulograma, função renal glicemia, hemoglobina glicada e perfil lipídico.
4. Exames de imagem:
– ECOTT: Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de SCA. Exame de fácil realização, não invasivo, útil para identificar alterações de contratilidade segmentar do VE, fração de ejeção e complicações mecânicas do IAM (IM, CIV). Além disso, identifica ajuda a diagnosticar os diagnósticos diferenciais de SCA (Estenose Aórtica, Miocardiopatia hipertrófica).
– Rx de tórax: ajuda a identificar diagnósticos diferencias de dor torácica, presença de cardiomegalia e congestão pulmonar.
De acordo com a estratificação de risco do paciente, baixo, intermediário e alto risco, o paciente deverá ser submetido a estratificação invasiva ou não invasiva (cintilografia miocárdica, eco de estresse, RNM), como será abordado no próximo artigo.
Em suma, os critérios utilizados para o diagnóstico de IAM são:
1. Sintomas de isquemia.
2. Alterações do segmento ST, bloqueio completo de ramo, alterações da onda T, presença de onda Q no ECG.
3. Alteração de contratilidade do VE vista no exame de imagem.
4. Identificação de lesão obstrutiva ou trombo coronariano pelo CATE ou por necrose.
Veja também: Direto ao Ponto: Insuficiência Tricúspide e Dominando o espectro da dor torácica
