Fala pessoal! Seguindo com as dicas para terapia intensiva, hoje eu quero saber de vocês:
Como ventilar um paciente na prática?
Ah Gabriel, é fácil, intuba o paciente e liga no ventilador. Nossa, to impressionado, sempre achei que era só intubar e ficar assoprando que resolvia. Muito obrigado, CAPITÃO ÓBVIO! É claro que é isso, mas você sabe setar os parâmetros?
6ml por kg!!!!!! 6ml o que? Não sei, mas sei que é 6 ml. Boa, beleza. Acho que esse artigo vai te dar uma ajuda, vamos lá!
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Parâmetros iniciais:
Temos três parâmetros que sempre serão setados por nós. A Fração inspirada de O2 (FIO2), a PEEP e a frequência respiratória (FR). Ué, mas a gente não seta a pressão? Sim, no PCV e o volume no VCV, por isso disse que esses três serão sempre setados, os demais variam, de acordo com o modo selecionado.
A FiO2 varia de 21%, que é equivalente ao ar ambiente, até 100%. Entendi, então deixamos em 100% e o paciente vai ter uma saturação maravilhosa, certo? Errado. Muitos estudos já demonstraram que uma FIO2 muito elevada é deletéria a função pulmonar e pode contribuir para piorar a lesão pulmonar. O ideal é tentarmos uma FiO2 a mais baixa possível, mas que seja suficiente para manter uma saturação entre 93 a 97% (exceção aos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, que não podem ter uma saturação excessivamente elevada pelo risco de carbonarcose).
Com a FIO2 setada, vamos a PEEP. Primeiro, o que é PEEP? É a pressão positiva expiratória final, que pode ser administrada via ventilação mecânica, mas que corresponde a capacidade residual funcional (PEEP fisiológica), cuja função, resumidamente, é manter as vias aéreas abertas e os alvéolos. Nossa PEEP fisiológica varia entre 3-5 cm2 H2O. Portanto, minimamente, ao ventilarmos um paciente devemos deixar um PEEP de 5 cm H2O. Ah, mas e na síndrome do desconforto respiratório agudo, Gabriel? Bem lembrado! Nessa grave condição devemos manter a PEEP em valores mais altos para melhorar a troca gasosa, mas não vou entrar nesse mérito aqui, pois foge do objetivo do artigo.
Tudo bem, agora você já sabe os parâmetros inicias da FIO2 e da PEEP. Seguimos em frente agora com a FR. Aqui, em geral, podemos iniciar com valores entre 12-16 (macete: use 14). Atenção a pacientes obstrutivos e restritivos, pois o primeiro necessita de um maior tempo de expiração e o segundo de inspiração.
Confira também algumas dicas de gasometria!
Parâmetros, de acordo com o modo:
Em relação ao volume corrente, finalmente, chegamos ao número mágico: 6 ml por kg. Ah, mas eu só consigo setar o volume no VCV, então esse modo é melhor que o PCV? Não, NENHUM estudo foi capaz de mostrar superioridade de um modo sobre o outro, além disso conseguimos sim alterar o volume no PCV por variações na pressão fornecida. Beleza, então se um paciente tem 60 kg, devo oferecer um volume de 360 ml, correto? Tá difícil hoje filho, mas NÃO! O cálculo do volume é pelo peso PREDITO, que é determinado pelo gênero e pela altura. Imagina, se um indivíduo de 300 kg tivesse um pulmão igualmente grande, não teria Amazônia suficiente para fornecer O2 para esse ser humano. Diante disso existem várias fórmulas, sendo as mais usadas as seguintes:
Homem 50 + x 0,91x (Altura em cm – 152,4) — Mulher 45,5 + 0,91x (Altura em cm – 152,4)
E a pressão, no modo PCV, devemos tentar oferecer uma pressão que leve a minimamente um volume de 6 ml por kg de peso predito, sem ultrapassar idealmente a pressão de platô maior do que 30, deixando então seu paciente com uma ventilação protetora.
Alarmes:
Se você não entendeu nada, ou não leu nada, ou não quer saber de nada, por favor, pelo menos saiba disso aqui. Essas são as principais configurações a serem ajustadas. Três alarmes são indispensáveis:
- Apneia (em geral intrínseco ao aparelho, mas em alguns você consegue regular o tempo)
- Volume minuto mínimo (imagina, se seu paciente está em PCV, modo o qual você não ajusta o volume diretamente e você vai fazer aquele lanchinho esperto, quando ele começa a hipoventilar. Sem esse alarme, o mesmo entraria em hipoventilação até evoluir para parada respiratória e você nem saberia)
- Pressão (já foram bem descritos os danos que uma pressão alta na ventilação mecânica podem levar, portanto, devemos ficar atentos)
Veja também: Dicas para o estagiário de terapia intensiva – Exame físico parte I
Monitorização:
Feita a intubação orotraqueal, setado os parâmetros iniciais, agora cabe a você ir ajustando, de acordo com os sinais vitais do paciente e sua gasometria, então, inicialmente devem ser colhidas gasometrias de meia em meia hora. Nesse caso, se você quiser facilitar a sua vida e a do paciente, o ideal é instalar uma linha arterial para gasometrias seriadas. De quanto em quanto tempo? A cada ajuste deve-se colher a cada meia hora.
Bom, chegamos ao fim. Agora é ir pro ventilador e treinar, obviamente, sem colocar em risco a vida do paciente e com objetivo único de melhorar a ventilação do mesmo. Um jeito de treinar é justamente com o nosso famoso curso de ventilação mecânica, ministrado pelo nosso especialista em Anestesiologia (que são considerados os melhores intensivistas) Lucas Cottini.
Até a próxima dica!
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