Introdução:
O tétano é uma doença extremamente grave que pode acometer a população em suas diversas faixas etárias. A população mais frequentemente envolvida com os casos de tétano, são aquelas que não receberam a vacina (seja por falta de campanha e assistência médica ou por negligência) e pessoas que moram em localidades aonde o acesso a vacina é muito precário e reduzido.
Com o avanço da vacinação da população brasileira, atualmente o Brasil vem apresentando uma diminuição no número de casos de tétano entre seus habitantes. Porém, isso não exclui ainda a sua ocorrência e nem diminui o seu potencial de gravidade com os indivíduos contaminados.
O Clostridium tetani é uma bactéria pertencente ao grupo das gram-positivas, são anaeróbios estritos e estão incluídas no gênero Clostridium. Eles produzem esporos que são importantes para a sua sobrevivência, permitindo que eles consigam resistir em condições de aerobiose.
Além disso, a bactéria também é capaz de produzir uma exotoxina que possui afinidade pelo sistema nervoso, fato este que explica a maioria dos sintomas apresentados pelos pacientes infectados.
Ele é capaz de provocar uma doença fácil de ser prevenida e quando contraída, apresenta manifestações muito graves e fatais, que é o tétano. Podemos encontrar o bacilo em locais como o solo, contaminando, então, as feridas.
Epidemiologia:
O tétano é uma doença cosmopolita, presente em todo o mundo. Porém, estudos mostram que ele é mais comumente encontrado em países em desenvolvimento, pois acredita-se que nesses países o acesso a vacina não é adequado.
Além disso, a falta do acesso a informação devido as dificuldades sócioeconômicas também prejudicam a vacinação da população, assim como o tratamento adequado dos pacientes acometidos. É uma doença mais frequente entre os homens, pois o sexo masculino está mais exposto a traumatismos do que as mulheres, embora a doença também possa acomete-las.
Metade dos óbitos por tétano são decorrentes do tétano neonatal, que é uma infecção aguda extremamente grave que afeta os recém-nascidos até os 28 dias de vida. Eles vão apresentar inicialmente quadros de irritabilidade, dificuldade para sugar o seio materno e choro que não cessa.
Atualmente, no Brasil, houve uma diminuição dos casos de tétano, há uma incidência de 1,8 casos para cada 100 mil habitantes. Por outro lado, a taxa de letalidade da doença chega a 33%, refletindo a gravidade da doença e a importância de realizar a cobertura vacinal de toda a população.
A partir de estudos epidemiológicos observou-se que dentre os doentes, 57% dos pacientes apresentaram evolução clínica para ventilação mecânica e necessidade de utilização de drogas como os fármacos curarizantes, 55% evoluem para disautonomia (como hipertensão arterial, taqui ou bradiarritmias, sudorese profusa), 80% apresentou sequelas respiratórias e cerca de 20% evoluiu para óbito.
Transmissão:
Nós contraímos o bacilo por meio de algumas portas de entrada, como por exemplo lesões ou ferimentos na pele. Quando pisamos em um objeto perfurocortante que está contaminado com terra, poeira ou com fezes (seja de animais ou humanas) há um grande risco da bactéria ser transmitida para o nosso organismo.
Há outras portas de entrada além de lesões e fissuras na pele, como por exemplo, locais da pele aonde houve queimaduras ou tecidos que já foram necrosadas, pois essas áreas são mais fáceis da bactéria se proliferar, favorecendo a infecções.
Algumas doenças como úlceras, gangrenas e abscessos podem favorecer o aparecimento da forma vegetativa do bacilo, sendo também um meio de transmissão da doença. Os principais objetos envolvidos na transmissão do tétano são os objetos de ferro, principalmente quando estão enferrujados.
Manifestações clínicas:
Há um período de incubação que pode variar em média 10 dias. A toxina liberada irá agir no bloqueio dos neurônios inibitórios do sistema nervoso. Sendo assim, os músculos irão perder a capacidade de se relaxar, ficando hipertônicos e resultando no quadro clínico característico da doença, que é o trismo.
Os pacientes contaminados apresentam inicialmente esse trismo, que é a dificuldade em abrir a boca, e também de deglutir. Ele, não raramente, progride para outros músculos do corpo, sendo extremamente fatal quando acomete os músculos respiratórios desses indivíduos.
Os pacientes podem apresentar também o riso sardônico, que é a contração dos músculos da face espasmodicamente, devido ação das toxinas liberadas pelo bacilo. Além disso, os pacientes podem apresentar dores musculares e nos membros.
Diagnóstico:
O diagnóstico é feito somando as características clínicas do paciente, seus sinais e sintomas apresentados, além de sua história previa de acidente com objeto perfurocortante de ferro com ferrugem. Os exames laboratoriais pouco vão influenciar no nosso diagnóstico, mas quando se depara com quadros suspeitos para tétano, é ideal solicitar alguns exames, como por exemplo hemograma, transaminases, uréia e creatinina, radiografia de tórax e um EAS.
Em casos graves, podemos encontrar um aumento das transaminases (TGO e TGP). No hemograma é comum o surgimento de uma anemia discreta, visto que a toxina liberada pelo Clostridium tetani pode provocar hemólise.
Tratamento:
Sempre que houver acidentes com objetos de ferro contaminados, é recomendado a lavagem do local da lesão com água e sabão, e procurar imediatamente o posto de saúde mais próximo para avaliar a situação vacinal.
Caso alguns dias após esse acidente o paciente apresentar alguns dos sintomas já descritos, recomenda-se a internação em leito de CTI, ou em outro lugar que forneça um suporte técnico adequado para este paciente grave. Nesses casos, a base do tratamento é a sedação do paciente e neutralização da toxina. Além disso, medidas de suporte devem ser aplicadas.
A neutralização da toxina é feita através da administração de um soro anti-tetânico (SAT). Fazemos a infusão de 20.000 UI pela via endovenosa. Todavia, não se leva em consideração a gravidade do paciente e nem o seu peso.
Para o tratamento dos trismos generalizados apresentados pelo paciente, podemos lançar mão de fármacos que vão sedar o paciente. Podemos usar o clonazepam (1 ampola de 6 em 6 horas) como o padrão-ouro. Se caso não houver disponibilidade do fármaco ou o paciente apresentar algum outro motivo que impeça a sua utilização, podem ser usados também a clorpromazina (1 ampola de 6 em 6 horas ou de 4 em 4 horas) e o cloridrato de pancurônio (1 ampola de 4 em 4 horas).
Prevenção:
Muito se discute hoje em dia sobre as campanhas anti-vacinações. Diversos pais colocam em cheque os benefícios da vacina em comparação com seus mínimos efeitos colaterais. É sabido que a vacinação da população constitui uma das medidas mais eficaz do ponto de vista de prevenção de doenças.
Estudos mostraram também, que a parcela da população que não recebeu a vacina teve um risco maior de contrair a doença, além de apresentar quadros mais graves da mesma, muitas vezes evoluindo para uma fatalidade. Então, para prevenirmos o tétano e diminuir a sua prevalência dentro de uma determinada população, a medida preconizada é a vacinação da população.
A vacina é feita em 3 doses, sendo a primeira administrada aos 2 meses, a segunda aos 4 meses e a última aos 6 meses (vacina pentavalente). A vacina tríplice é utilizada como reforço, sendo aplicada aos 15 meses (1ª dose) e entre os 2 e 4 anos (2ª dose). Após essa idade, ainda devemos continuar vacinando essa população, sendo necessário um reforço com a vacina dT de 10 em 10 anos.
