Cirurgia e anticoagulação ou antiagregação: o que fazer?

E aí, pessoal, tudo certo? Depois do nosso último post falando sobre o manejo de medicações em geral no pré-operatório, hoje entramos no nosso último texto falando sobre medicina perioperatória: Cirurgia e anticoagulação ou antiagregação. E eu deixei pro final justamente um assunto extremamente importante, e que pode gerar alguma confusão e insegurança na hora H – o que fazer com drogas que interferem na agregação plaquetária e na cascata de coagulação durante o pré-operatório – suspender ou manter?

É um tema que particularmente leva a algumas dúvidas. Por um lado, não queremos que o nosso paciente sangre excessivamente durante um procedimento cirúrgico; mas, por outro lado, não queremos arriscar um paciente com alto risco cardiovascular que use AAS, por exemplo, a ter um IAM na ausência desse medicamento.

Logo, o manejo desses fármacos deve ser feito adequadamente no pré-operatório, para minimizar os riscos e atingir os melhores resultados possíveis para o nosso paciente. Então, chega de conversa e vamos ver como utilizar essas drogas.

Os anticoagulantes e cirurgia

Comumente, vamos encontrar pacientes em uso de anticoagulação, por motivos diversos (fibrilação atrial, prótese valvar mecânica, etc), e que precisem se submeter a uma cirurgia. Nesses casos, vamos avaliar qual anticoagulante o paciente utiliza, e se o risco tromboembólico é muito acentuado.

Falando sobre a varfarina, idealmente esta deve ser suspensa 5 dias antes do procedimento em questão; deve-se solicitar a dosagem do INR no pré-operatório – o desejável é que os níveis do INR estejam abaixo de 1,5. Realizada a cirurgia, a varfarina pode ser reiniciada nas 12 a 24 horas seguintes.

Em situações em que o paciente tenha um risco tromboembólico elevado demais para ficar 5 dias sem anticoagulação, vamos precisar mantê-la até o mais próximo possível da cirurgia.

Mas como fazer isso?

Simples: vamos suspender a varfarina e iniciar heparina em dose plena (não fracionada – HNF ou de baixo peso molecular – HBPM/enoxaparina). Isso porque a HNF só precisa ser suspensa 6 horas antes da cirurgia, e a HBPM, entre 12 e 24 horas antes da mesma; com isso o paciente fica um tempo menor sem a cobertura da terapia anticoagulante. Após o procedimento, reiniciamos a heparina juntamente com a varfarina, e ambas permanecem juntas até o INR do paciente atingir a faixa terapêutica (entre 2,0 e 3,0), quando então suspenderemos a heparina.

Outro tipo de medicação anticoagulante, cada vez mais comum na nossa prática clínica, são os anticoagulantes orais diretos, antigamente chamados de novos anticoagulantes orais (NOAC), como o rivaroxabano (inibidor direto do fator Xa) e o dabigatrano (inibidor direto da trombina).

A orientação a respeito desses fármacos é de suspensão cerca de 48 a 72 horas antes do procedimento cirúrgico; e passado o mesmo, o reinício está autorizado tão logo haja hemostasia apropriada. Em geral, não há necessidade de associação com heparina, diferentemente do que ocorre no uso da varfarina; já que o efeito anticoagulante dos NOAC é mais rápido.

Os antiagregantes plaquetários e cirurgia

Agora, vamos falar sobre as drogas com efeito inibitório sobre a agregação plaquetária. Vamos falar de três tipos de fármacos: AAS, os tienopiridínicos (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), e, por fim, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) em geral.

Em relação ao uso de AAS no período perioperatório, existe alguma divergência:

Temos recomendações que falam sobre a importância da manutenção deste em baixas doses ao longo de todo o período perioperatório; ao mesmo tempo, um estudo mostrou aumento de eventos hemorrágicos naqueles que mantêm o uso da droga.

Como é uma discussão mais refinada, vamos resumir de um jeito mais simples:

Em pacientes com doença cardiovascular (doença arterial coronariana, presença de stent coronariano, AVE), alto risco cardiovascular ou procedimentos vasculares em geral – devemos manter o AAS no pré-operatório; agora, em pacientes que não se encaixam nesses critérios – devemos suspender o AAS 7 a 10 dias antes do procedimento cirúrgico.

Falando agora sobre os tienopiridínicos, classe de antiagregantes cujo representante mais famoso é o clopidogrel, cabe uma colocação:

Normalmente seus usuários são pacientes que passaram recentemente por uma angioplastia, com colocação de stent; estão em vigência de dupla antiagregação, ou seja, estão tomando AAS + um tienopiridínico.

Nesses casos, a conduta que nós vamos tomar é a seguinte:

Em cirurgias com risco elevado de sangramento, iremos manter o AAS em baixas doses, e suspender o tienopiridínico – 5 dias antes do procedimento, no caso do clopidogrel, e 7 dias antes, no caso do prasugrel.

Por fim, vamos apenas citar os AINES – isso porque também interferem na agregação plaquetária; contudo, esse efeito é mais sutil que as drogas já citadas. Dessa forma, no pré-operatório, vamos suspender os AINES de 1 a 3 dias antes da cirurgia em questão.

Bom pessoal, agora aprendemos tudo sobre manejo de anticoagulação e antiagregação no pré-operatório; terminamos a nossa série de posts sobre medicina perioperatória. Se você acompanhou os textos, certamente já tem uma boa base pra pôr em prática o seu conhecimento nos ambulatórios de risco cirúrgico e cirurgia geral. Se tiver alguma dúvida, volta lá nos nossos textos. Aproveita pra entrar na nossa plataforma do Jaleko, onde você vai ter acesso a aulas, eBooks e muito mais.

Fiquem atentos às próximas postagens, galera. Um abraço e até a próxima!