Paciente de 63 anos em boas condições de saúde realiza exames de rotina que demonstram PSA (antígeno prostático específico) no valor de 1,5 ng/mm, sem quaisquer outras alterações. Um ano depois, PSA de 3,1 ng/mm, sem novos achados. E no ano seguinte, PSA de 3,8 ng/mm e exame de toque retal normal. O paciente é encaminhado ao urologista que realiza ultrassonografia e biópsia da próstata. Esta evidenciam próstata de 22 cm3 e 2 dos 12 núcleos de biópsia envolvidos com adenocarcinoma com escore de Gleason 6. O paciente apresenta vida sexual e laborativa ativa, com hábitos saudáveis e prática de atividade física. Qual das seguintes opções você indicaria para conduzir esse caso?
- Conduta expectante
- Radioterapia
- Prostatectomia radical
Confuso? Que tal falar um pouco sobre cada opção e como deve ser seu raciocínio nessa decisão?
Conduta expectante
A conduta expectante, chamada de vigilância ativa ou monitoramento ativo, consiste em não realizar nenhum tratamento invasivo e potencialmente danoso ao paciente no momento. Deve-se também acompanhar a evolução do quadro, por meio de medidas seriadas do PSA, de realização do toque retal e de novas biópsias periódicas.
Caso seja detectado avanço do quadro, isto é, duplicação do valor do PSA em 3 anos, anormalidades no toque retal ou aumento do escore de Gleason na biópsia, é realizada a intervenção.
A vantagem dessa abordagem é a preservação da qualidade de vida do paciente que, conforme é dito no caso, é ativo e saudável. A desvantagem é a possível perda do momento ideal para intervenção, já que não é possível prever exatamente como a neoplasia irá evoluir.
Radioterapia
A radioterapia para o câncer de próstata consiste na implantação de sementes radioativas diretamente na glândula por via transretal. É um tipo de braquiterapia, estratégia também usada no câncer de colo de útero. O objetivo é controlar o câncer, preservar a função sexual e manter a continência urinária. Ao mesmo tempo, evita-se complicações intestinais ou vesicais.
A implantação de sementes radioativas na próstata tem demonstrado melhores resultados que a radioterapia externa. O sucesso é semelhante à prostatectomia na contenção do câncer a longo prazo, com muito menores efeitos colaterais.
Por outro lado, existe a possibilidade, mesmo que ínfima, de surgimento de novas neoplasias por conta da radiação, assim como praticamente todos os tratamentos radioterápicos, e de algum prejuízo da função urinária e sexual. É necessária, também experiência da equipe na implantação, para garantir alcance de toda a próstata, desviando das estruturas adjacentes.
Prostatectomia radical
A ressecção cirúrgica da próstata para o tratamento do câncer tem demonstrado bons resultados na redução da mortalidade pelo câncer e por outras causas e, aparentemente, confere maior garantia de eliminação da neoplasia do que a radioterapia, uma vez que os índices de PSA dificilmente se normalizam com esta abordagem.
Por outro lado, existe a grande preocupação da lesão de nervos, o que pode levar a incontinência urinária e disfunção sexual, complicações mais temidas do procedimento. Pacientes com pequeno tamanho da próstata e aumento não muito grande do PSA têm maior chance de ter a neoplasia restrita à glândula e são candidatos à cirurgia poupadora dos nervos. Mesmo assim, o procedimento é extremamente delicado e deve ser realizado por cirurgião experiente. São opções as vias retropúbica aberta, laparoscópica ou mesmo robótica.
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E aí, o que fazer?
O caso retrata uma situação comum na prática clínica na qual todas as três opções apresentadas podem ser consideradas corretas. O câncer de próstata, em muitos casos, segue um curso indolente, não sendo necessária intervenção agressiva para seu controle. Porém, algumas vezes, a neoplasia pode evoluir de maneira invasiva, necessitando de intervenção precoce. O retardo na abordagem ativa pode permitir a evolução da doença e piores resultados em uma intervenção tardia, com maiores efeitos adversos.
O The New England Journal of Medicine fez a mesma pergunta para médicos do mundo inteiro e as opiniões foram praticamente igualmente distribuídas entre as 3 opções.
O que os estudos mostram?
Seguindo a enquete global, foi desenvolvido um ensaio clínico acompanhando a evolução de 10 anos após o diagnóstico do câncer de próstata em pacientes submetidos a conduta expectante, radioterapia e prostatectomia.
Não houve diferença significativa na mortalidade por câncer de próstata ou por qualquer causa nos 3 grupos, porém a incidência de metástases e progressão da doença foi maior no grupo de monitoramento ativo.
Conclusões
O câncer de próstata é uma neoplasia extremamente comum e que pode seguir cursos muito diferentes em diferentes indivíduos. A correta interpretação dos resultados dos exames e dos dados clínicos é fundamental para a estratificação de risco dos pacientes e para indicação da conduta mais correta. O monitoramento ativo é uma possibilidade atraente, mas deve ser feito com muita cautela e exige disciplina tanto do paciente quanto da equipe médica. A radioterapia e a cirurgia têm caráter mais resolutivo, mas precisam ser bem indicadas e realizadas por centros especializados com profissionais capacitados.
Vale lembrar, por fim, que o diagnóstico precoce é a chave para o sucesso do tratamento do câncer de próstata. Isso se aplica em basicamente todas as doenças.
Portanto, não deixe de orientar seu paciente!
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REFERÊNCIAS
SCHWARTZ, Robert S. Management of Prostate Cancer. N Engl J Med, v. 359, 2605-2609, 2008
SCHWARTZ, Robert S. Management of Prostate Cancer—Polling Results. N Engl J Med, v. 360, p. e4, 2009.
HAMDY, Freddie C. et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. New England Journal of Medicine, v. 375, n. 15, p. 1415-1424, 2016.
