Toda gestante experimenta no transcorrer da gravidez uma série de alterações multissistêmicas em seu corpo. O conhecimento dessas alterações é fundamental, visando reconhecer quais são fisiológicas e quais são patológicas. As mudanças que ocorrem no organismo materno são decorrentes de reações ao concepto, alterações hormonais, modificações bioquímicas, e modificações anatômicas e mecânicas geradas pelo crescimento do feto ao longo da gravidez. Praticamente todos os sistemas apresentam mudanças funcionais ou estruturais com a evolução da gestação.
Alterações no Trato Gastrointestinal:
O trato gastrointestinal é um dos aparelhos que mais marcadamente apresentam alterações e acabam gerando sintomas na maior parte das gestantes. A elevação fisiológica dos níveis de progesterona é responsável pela lentificação do esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal, gerando e exacerbando queixas com náusea, vômitos, constipação e distensão abdominal.
A náusea e o vômito surgem desde o inicio da gestação, atingindo o pico de intensidade por volta de 9 semanas e melhora dos sintomas em torno de 12 semanas. A elevação da progesterona também proporciona relaxamento do esfíncter esofagiano inferior. Isto, associado ao aumento da pressão abdominal (decorrente do desenvolvimento da gravidez), provoca o clássico quadro de pirose e refluxo. Existe também tendência à estase biliar e formação de cálculos biliares.
Alterações Metabólicas:
As alterações metabólicas são inúmeras, sendo as mais significativas a retenção hídrica, o ganho ponderal e as alterações do metabolismo glicídico. O ganho ponderal adequado para uma grávida depende do seu estado nutricional pré-gestacional. Grávidas com baixo peso (IMC < 18,5 Kg/m2) devem ganhar de 12,5 a 18 kg; aquelas eutróficas (IMC 18,5 a 24,9 Kg/m2), de 11 a 16 kg; as com sobrepeso (IMC 24,9 a 29,9 Kg/m2), 7 a 11,5 kg e as obesas (IMC > 30 Kg/m2) de 5 a 9 kg.
Fisiologicamente, ao longo da gravidez, existe retenção hídrica aproximada de 8 a 10 litros, havendo aumento do volume plasmático e dos volumes intra e extra celular. O principal envolvido no aumento da retenção hídrica é o hiperaldosteronismo secundário da gravidez, que eleva a retenção de sódio e de tal modo “puxa” a água. O aumento do volume circulante acaba por gerar queda da osmolaridade plasmática, da pressão oncótica e do limiar de sede.
O metabolismo da glicose é profundamente alterado pela gravidez, sendo a mesma, um estado diabetogênico. Ocorre fisiologicamente hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia, com objetivo de permitir concentrações mais elevadas de glicose plasmática e maior oferta de glicose ao feto. A glicose é transferida ao feto pelo mecanismo de difusão facilitada. As concentrações fetais são aproximadamente 20 mg/dl inferiores aos níveis maternos. Esses efeitos no metabolismo glicídico ocorrem devido a atuação de hormônios contra reguladores da insulina, dentre eles o Hormônio Lactogênio Placentário, a progesterona e o cortisol.
Alterações Hemodinâmicas:
As principais alterações hemodinâmicas que ocorrem no decorrer da gravidez são aumento da frequência cardíaca entre 10 e 15 batimentos por minuto, aumento do débito cardíaco (com pico entre 20 e 24 semanas), aumento da pressão venosa. Esta última em função do crescimento uterino, causando compressão dos vasos pélvicos e da veia cava inferior. Existe queda da resistência vascular periférica, da pressão arterial (queda de 3 a 4 mmHg na pressão sistólica e 10 a 15 mmHg na pressão diastólica) e do retorno venoso.
Alterações Hematológicas:
A principal das alterações hematológicas é a anemia fisiológica da gravidez. Durante a gestação ocorre grande aumento do volume plasmático (40 a 50%) e um aumento proporcionalmente menor da massa eritrocitária (20 a 30%). De tal forma que existe hemodiluição, resultando na anemia gestacional. Apesar de existir aumento da massa eritrocitária total, esse é menor do que o aumento de volume plasmático, de tal forma que existe queda do hematócrito e queda da concentração de hemoglobina.
Existe tendência à leucocitose, sendo aceitos níveis de 8000 a 12000 leucócitos por mm3. No puerpério, pode-se observarfisiologicamente níveis até 20000 leucócitos/mm3. A contagem de plaquetas em geral está inalterada, porém em 5% das gestações pode ocorrer trobocitopenia gestacional. No tocante a coagulação sanguínea, pode-se considerar a gestação e puerpério, estados de hipercoagulabilidade, havendo aumento de atividade dos fatores VII, VIII, X e FVW e diminuição de atividade dos fatores XI, XIII, proteína S e cofator da Proteína C.
Alterações Respiratórias:
Dentre as alterações respiratórias existe aumento de volume corrente e redução do volume residual pulmonar e da capacidade residual funcional. As modificações anatômicas na dinâmica ventilatória decorrem da elevação diafragmática em torno de 4 cm e do aumento de 2 cm do diâmetro transverso da caixa torácica. Durante a gestação ocorre hiperventilação, havendo de tal modo redução da pressão de CO2 e alcalose respiratória compensada. Existe elevação do 2- 3 difosfoglicerato (2-3DPG) e com isso o deslocamento para direita da curva de dissociação do oxigênio, facilitando a liberação de O2 para o feto.
Alterações Osteoarticulares:
Dentre as alterações osteoarticulares existe mudança do centro de gravidade materno, aumento da lordose lombar e ampliação da base de sustentação decorrente do crescimento uterino e aumento de peso da gestante. Em função dessas alterações, existe mudança do padrão de marcha da mulher, que adquire o padrão de marcha anserina, semelhante ao andar de um ganso.
Alterações da Função Renal e Urinária:
Durante a gravidez existe marcante alteração da função renal e urinária. Ocorre aumento do fluxo plasmático renal (em torno de 60 a 80%) e da taxa de filtração glomerular (50%), resultando em hipertrofia e aumento do peso renal em torno de 30%. Pode haver dilatação ureteral e pielocalicial e por fim pode ocorrer hidronefrose em função do crescimento uterino.
Alterações da Fisiologia e da Anatomia Mamária:
Desde o inicio da gestação existem marcantes alterações da fisiologia e da anatomia mamária. Com 5 semanas de gravidez a paciente costuma relatar congestão mamária, aumento de volume mamário e mastalgia. Na oitava semana existe o aparecimento dos tubérculos de Montgomery, que são glândulas sebáceas especializadas hipertrofiadas. A rede venosa de Haller decorre do aumento da vascularização mamária e representa a visualização de maior trama vascular na mama, geralmente identificada a partir de 16 semanas. Com o decorrer da gravidez identifica-se o sinal de Hunter. Este decorre do aumento de pigmentação do complexo aréolo- papilar, originando a aparência de uma aréola secundária.
Alterações Ginecológicas:
As alterações ginecológicas são marcantes e se iniciam logo no inicio da gestação. As principais alterações podem ser resumidas na tabela a seguir:
Outras Alterações:
Além dos sinais acima descritos, existe:
-O crescimento uterino decorrente de hiperplasia e hipertrofia das fibras musculares lisas.
-Alteração no muco cervical, que torna-se mais viscoso, espesso e não cristaliza
-Redução da motilidade tubária
-Alteração no pH vaginal, que adquire característica mais ácida
-A percepção de batimentos cardíofetais e de partes fetais ao exame físico.
