Conceitos gerais
A palavra “acupuntura” deriva das palavras latinas “acus” – em português, agulha – e “punctura” – termo que significa penetração. Considera- se que a origem da acupuntura é chinesa e, ao contrário do que muitos pensam, consiste em um dos procedimentos mais antigos do mundo (sim, ele surgiu há aproximadamente 2000 anos!). Isso propiciou que, no decorrer de sua extensa história e de sua disseminação, a acupuntura sofresse uma grande diversificação. Nesse sentido, pode- se dizer que é devido a esse longo processo de diversificação e de transformação que a acupuntura, hoje em dia, consegue reunir uma grande variedade de estilos e de técnicas. Dentre eles, podem ser citados como estilos mais comuns, os vigentes na acupuntura tradicional chinesa, na japonesa, na coreana, na vietnamita e na francesa, bem como formas especializadas, como a acupuntura da mão, a auricular e a do couro cabeludo.
Além disso, é importante sabermos que o termo acupuntura também pode ser utilizado para fazer referência a uma série de procedimentos usados para estimular pontos anatômicos, não apenas agulhas. Na realidade, os acupunturistas também podem incorporar a pressão manual, a estimulação elétrica, ímãs, lasers de baixa potência, o calor e o ultra-som. Apesar dessa diversidade, as técnicas mais utilizadas e estudadas são a manipulação manual e / ou a estimulação elétrica de agulhas metálicas finas e sólidas inseridas na pele, os quais serão os métodos mais discutidos neste artigo.
Breve histórico
A origem precisa da acupuntura permanece uma fonte de debate e ainda não foi encontrado nenhum achado arqueológico único que aponte para um período específico de surgimento da acupuntura. No entanto, o primeiro documento escrito a registrar o uso da acupuntura é o “Nei Jing”, datado de aproximadamente 100 aC, e que consiste em uma coleção de 81 tratados divididos em duas partes. Na época de sua compilação, a acupuntura já era uma terapia incluída na medicina chinesa.
Historicamente, a importância da acupuntura como terapia médica surgiu na mesma época em que o confucionismo e o taoísmo ganharam destaque na China. Por isso, não é de se admirar o fato de essas filosofias estarem impressas nos princípios fundamentais da teoria da acupuntura, sendo a sua influência evidentemente nos textos antigos. Em seguida, a acupuntura passou por um desenvolvimento e expansão significativos e chegou ao clímax na era Ming (1368 a 1644), quando o “Grande Compêndio de Acupuntura e Moxabustão” foi publicado em 1601.
Segundo as estimativas realizadas, existem cerca de 10.000 tratados sobre a acupuntura dos séculos anteriores à era moderna e, nesse contexto, observa- se que estudiosos de acupuntura do passado editaram textos anteriores e acrescentaram interpretações pessoais, comentários e experiências clínicas. Dessa forma, como resultado do trabalho de diversas pessoas, cópias presentes de textos antigos frequentemente representam o trabalho de vários profissionais/ pesquisadores de acupuntura e demonstram uma mistura de ensinamentos, cada um suscetível a interpretações variáveis. Diante disso, certamente essa pluralidade de visões contribuiu para a heterogeneidade marcada, observada na prática da acupuntura.
A acupuntura conquista o mundo
A acupuntura foi disseminada para a Coreia e Japão no século VI, para o sudeste da Ásia em torno do século IX, através de rotas comerciais da China, e para a Europa no século XVI , quando textos e traduções asiáticas foram trazidos pelos comerciantes e missionários. Além disso, nota- se que a acupuntura tornou-se relativamente estabelecida em algumas partes da Europa, como a França, em torno do século XVIII. Já nos Estados Unidos, noções sobre acupuntura aparecerem já nas primeiras edições de “Princípios de William Osler” e “Practice of Medicine”. No entanto, a acupuntura não entrou no mainstream até 1971, quando um jornalista do New York Times, James Reston, visitou a China e relatou suas experiências com a acupuntura para alívio da dor pós-operatória.
Várias pesquisas sugerem que a acupuntura é a terapia de medicina complementar e alternativa com maior probabilidade de ser recomendada por profissionais médicos convencionais, em contextos de boa situação socioeconômica e com boa disponibilidade de recursos. Com base em uma pesquisa de 2012 nos Estados Unidos, estima-se que 3,8 milhões de adultos, ou 1,5% da população adulta, usaram a acupuntura no ano anterior, sendo as cinco condições mais comumente tratadas a de dor nas costas, dor no pescoço, dor nas articulações e dor de cabeça. Além dessas, outras condições comumente tratadas incluem fadiga, ansiedade, insônia e depressão.
Teoria básica
Como mencionado anteriormente, o desenvolvimento inicial da acupuntura coincidiu com a ascensão e proeminência de duas grandes filosofias chinesas, o confucionismo e o taoísmo e, por isso, a teoria da acupuntura é amplamente fundamentada nelas. Uma notável influência inicial dessas filosofias foi o reconhecimento de que a observação e a experiência de uma pessoa eram suficientes para explicar a condição humana, o que representou um desvio significativo em relação às artes primárias chinesas de cura, que usualmente atribuíam a vigência de doença a alguma força supersticiosa ou a uma punição moral.
As duas filosofias, particularmente o taoísmo, enfatizavam a importância de compreender as leis da natureza e de os humanos obedecerem a essas leis, sem resistir a elas. O corpo humano era considerado um reflexo microcósmico do macrocosmo do universo. Por essa razão, conceitos usados para explicar a natureza, como yin / yang e os 5 elementos, tornaram-se centrais para a teoria da acupuntura. O objetivo do clínico era, sobretudo, manter o equilíbrio harmonioso do corpo internamente e em relação ao ambiente externo.
Pode- se dizer que o pensamento oriental percebe o mundo como dinâmico e interconectado (14) e, por sua vez, a medicina oriental valoriza a avaliação inicial do clínico e incentiva o praticante a aprimorar sua própria intuição para extrair sutilezas adicionais. Sendo assim, levando em consideração que os sintomas dos pacientes surgem necessariamente de um contexto particular, o acupunturista não considera adequado isolar um sintoma como, por exemplo, a “dor nas costas”. Por isso, os tratamentos com acupuntura são geralmente individualizados, e dois pacientes com os mesmos sintomas muitas vezes não recebem o mesmo tratamento. Além disso, o mesmo paciente também pode não receber o mesmo tratamento nas visitas subsequentes.
Três conceitos importantes em acupuntura: qi, yin / yang e cinco elementos.
- Qi (pronuncia-se “chee”) é frequentemente traduzido como “energia vital”. Considera-se que permeia todas as coisas, pode assumir diferentes formas e viaja através dos meridianos localizados no corpo. Sintomas de diversas doenças são atribuídos a bloqueios, a desequilíbrios e a rupturas no movimento da energia vital através dos meridianos, assim como às deficiências e desequilíbrios do Qi nos vários órgãos e sistemas. A Medicina Tradicional Chinesa, geralmente, procura aliviar estes desequilíbrios ajustando a circulação do Qi no corpo empregando diversas técnicas terapêuticas.
- Yin e yang são sentidos como opostos complementares e são usados para descrever todas as coisas na natureza. O yin é usado para representar estados de matéria mais densos e materiais, enquanto o yang representa estados de matéria mais imateriais e rarefeitos. A interação entre os dois opostos é dinâmica e cíclica e, na visão do acupunturista, a saúde é um estado constante de equilíbrio dinâmico, por isso é preciso empregar uma série de avaliações qualitativas para estabelecer a disposição atual do paciente. Nesse caso, observa- se que avaliação é mais complexa do que simplesmente designar um paciente como “mais yin” ou “mais yang“, sendo necessário utilizar um conjunto intrincado de medidas qualitativas, ferramentas de exame e avaliações de sintomas.
- Cinco Elementos juntamente com a teoria yin / yang formam a base da teoria médica chinesa. Os Cinco Elementos são madeira, água, fogo, terra e metal. Esses elementos não são constituintes básicos da natureza, mas representam diferentes processos básicos, qualidades ou fases de um ciclo. Nesse contexto, cada elemento tem a capacidade de gerar ou de neutralizar outro elemento. A maioria dos órgãos vitais, os meridianos da acupuntura, as emoções e outras variáveis relacionadas à saúde recebem um elemento, fornecendo assim uma descrição global da dinâmica de equilíbrio vista em cada pessoa.
O médico oriental se baseia nesses princípios para diagnóstico e seleção de tratamento. Uma vez que a natureza do desequilíbrio é determinada, o praticante pretende mudar a constituição para o equilíbrio com o uso de várias intervenções, e a acupuntura é uma opção importante.
Mecanismos de ação propostos
Vários modelos fisiológicos foram propostos para explicar os efeitos da acupuntura; no entanto, para muitos desses modelos sugeridos, os dados têm sido inconsistentes ou inadequados para tirar conclusões significativas. Vários modelos tentaram relacionar os resultados da acupuntura com alterações de citocinas, de hormônios (por exemplo, cortisol e ocitocina), de efeitos biomecânicos, de efeitos eletromagnéticos, do sistema imunológico, bem como do sistema nervoso, tanto autonômico quanto somático.
Endorfinas: dentre as aplicabilidades da acupuntura, o uso mais estudado é para o alívio da dor. Dentre os estudos, merecem destaque análises realizadas nas décadas de 1970 e 1980, as quais contribuíram tremendamente para o entendimento da comunidade científica atual sobre os efeitos analgésicos da acupuntura. De acordo com essa teoria, a estimulação da acupuntura está associada a efeitos neurotransmissores, o que inclui a liberação de endorfina nos níveis espinhal e supraespinhal. Em apoio a essa teoria, há evidências de que os antagonistas de opioides bloqueiam os efeitos analgésicos da acupuntura. Por outro lado, em contraste com esta teoria, os efeitos da endorfina parecem ser de curto prazo, durando apenas de 10 a 20 minutos, e possivelmente até vários dias, enquanto muitos ensaios clínicos de acupuntura documentaram efeitos mais longos. Apesar das vantagens demonstradas, a especificidade da localização do ponto de acupuntura e a justificativa para a inserção da agulha nesses pontos específicos permanecem sem explicação. Por essas e outras razões, ainda há limitações em relação ao mecanismo relacionado à endorfina e faltam mais estudos para que propiciem novas informações e conclusões.
RM funcional: estudos de ressonância magnética funcional (RM) demonstraram efeitos fisiológicos com a acupuntura. Comparada com a acupuntura “simulada” (do inglês, “Sham acupuncture”, a qual é usada como um controle em estudos científicos que testam a eficácia da acupuntura no tratamento de várias doenças e desordens), a acupuntura baseada no agulhamento manual ou estimulação elétrica de pontos é geralmente associada a mudanças mais precisas e sustentadas nos sinais dependentes de oxigênio (BOLD) em várias regiões do sistema nervoso central.
Tecido conjuntivo: uma teoria vigente é a de queos pontos de acupuntura estão associados a localizações anatômicas de tecido conjuntivo frouxo. Um estudo que analisou os pontos e meridianos no braço concluiu que tal associação estava presente.
Aplicações clínicas
Indicações propostas
Já foram realizados centenas de testes controlados de acupuntura para várias condições em que a mesma parece ter eficácia possível (com ou sem maior eficácia do que a acupuntura simulada). Dentre esses estudos, estão incluídos os realizados para o tratamento da dor crônica, de náusea e de vômito no pós-operatório, náusea induzida pela quimioterapia, dor aguda incluindo dor dentária, dor de cabeça, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), rinite alérgica sazonal, ondas de calor na menopausa e hordeolum agudo. Além disso, a acupuntura tem sido estudada para muitas outras condições, incluindo acidente vascular cerebral, depressão fibromialgia, dispepsia funcional, esquizofrenia e uso de tabaco, mas a evidência é insuficiente para recomendar o uso de acupuntura para essas condições.
Eventos adversos
A acupuntura geralmente é segura, mas pode levar a complicações relacionadas ao uso da agulha. Apesar de serem complicações raras, elas incluem a transmissão de doenças, a presença de fragmentos de agulha deixados no corpo, a possibilidade de ocasionar danos nos nervos, bem como, raramente, o surgimento de pneumotórax, de pneumoperitôneo, tamponamento cardíaco e osteomielite. Além disso, existe a possibilidade de o procedimento gerar complicações locais, as quais incluem sangramento, dermatite de contato, infecção, dor e parestesias.
Importante: mencionamos aqui os possíveis efeitos adversos da acupuntura relatados. No entanto, apesar da variedade de complicações listadas e dos relatos de casos ocasionais nos principais periódicos, os eventos adversos maiores são extremamente raros (muito raros mesmo!) e geralmente estão associados a acupunturistas mal treinados e não licenciados. Em resumo, pode- se dizer que a acupuntura é considerada muito segura, principalmente se compararmos as taxas de efeitos adversos com aquelas observadas em muitos tratamentos farmacológicos.
Precauções
Há poucas contra- indicações absolutas ao tratamento com acupuntura, pois, em geral, ela consiste em um procedimento seguro e bem tolerado. Apesar disso, é importante levarmos em consideração que a acupuntura deve ser evitada em pacientes com neutropenia grave, como observado no caso de pacientes após quimioterapia mielossupressiva. Adicionalmente, devemos ter em mente que é contraindicada a inserção de agulhas de acupuntura em locais de infecção ativa ou de tumores, pois há um risco teórico de causar dispersão metastática de células tumorais em caso de malignidade. É importante mencionar também que, embora a acupuntura tradicional seja segura em pacientes que utilizam cardioversor desfibrilador implantável (CDI) ou marca- passo, a eletroacupuntura deve ser evitada nesses pacientes, devido ao risco de interferência elétrica no dispositivo.
Evidência clínica
As dificuldades na pesquisa
Alguns dos problemas encontrados nos ensaios randomizados de acupuntura são compartilhados por estudos em muitos domínios, como por exemplo o tamanho de amostra inadequado, falta de acompanhamento, resultados imprecisos, análise estatística inadequada, dentre outros. Alguns problemas, no entanto, são específicos para a pesquisa em acupuntura, como por exemplo o fato de os tratamentos individualizados vistos na acupuntura serem contrários a muitos dos tratamentos padronizados usados em estudos randomizados, bem como o fato de a acupuntura envolver muitos estilos e técnicas diferentes. Existem diferenças sobre quais pontos devem ser agulhados, como a agulha deve ser manipulada, por quanto tempo a agulha deve ser mantida e qual é a resposta apropriada vinda do paciente. Por esses e outros fatores, torna- se uma tarefa árdua saber se os resultados de uma tentativa de tipo único de acupuntura podem ser generalizados para outros tipos.
Ensaios clínicos bem sucedidos
Apesar da vigência de todas as dificuldades mencionadas acima, vários ensaios compararam a acupuntura ativa com um procedimento de controle simulado que permite avaliar a eficácia da acupuntura em comparação com o placebo. Vamos mencionar alguns exemplos para entender como são as evidências científicas.
Dor lombar
Ensaios clínicos bem desenhados descobriram que tanto a acupuntura quanto a acupuntura simulada são mais eficazes do que as intervenções de controle para dor lombar. Em uma revisão sistemática de seis estudos randomizados para dor lombar crônica não específica, a acupuntura teve um pequeno efeito benéfico na redução da dor e na melhora do status funcional em comparação com o placebo e com outras modalidades passivas a curto prazo (um mês) e seguimento a médio prazo (três e / ou seis meses). Da mesma forma, em cinco estudos randomizados, a combinação de acupuntura mais uma intervenção demonstrou ter um pequeno efeito benéfico na redução da dor e na melhora do status funcional em comparação com a intervenção sozinha (fisioterapia, exercício ou assistência médica padrão).
Osteodistrofia do joelho
Um estudo randomizado multicêntrico comparou 10 sessões de acupuntura, acupuntura simulada ou consultas médicas em 1007 pacientes com osteoartrite crônica do joelho que também estavam sendo tratados com fisioterapia e medicações anti- inflamatórias, conforme necessário. O desfecho primário foi a taxa de sucesso em 26 semanas, definida como uma melhoria de 36 por cento em um índice padronizado de osteoartrite. As taxas de sucesso foram semelhantes para acupuntura e acupuntura simulada (“sham acupuncture”) e maior do que com a terapia conservadora (53 e 51 versus 29 por cento). Além desse trabalho, dois outros estudos randomizados de alta qualidade que compararam a acupuntura com a acupuntura simulada encontraram algum benefício adicional com a acupuntura.
Melhorias relativamente pequenas na dor com acupuntura, acupuntura a laser e acupuntura com laser simulado também foram vistas em um estudo randomizado em 282 pacientes com dor crônica no joelho. Uma preocupação com os testes de acupuntura é que as grandes melhorias observadas podem, em parte, refletir o recrutamento de pacientes que esperam que a acupuntura funcione.
Enxaqueca
Uma metanálise de 22 estudos randomizados avaliou a eficácia da acupuntura na prevenção de enxaquecas episódicas em comparação com a ausência de acupuntura, com a acupuntura simulada ou com tratamentos com drogas profiláticas. O desfecho primário foi a frequência de enxaqueca, definida como o número de dias de enxaqueca (ou crises) por mês, no final do tratamento e aos seis meses de acompanhamento. O resultado secundário foi a resposta ao tratamento, um resultado de uma redução maior ou igual a 50% na frequência da dor de cabeça ou não. A análise concluiu que, quando comparada com casos sem acupuntura (somente tratamento abortivo agudo ou tratamento de rotina), a acupuntura demonstrou uma redução “moderada” da frequência de cefaleia no final do estudo e no acompanhamento. Aproximadamente 40 por cento dos participantes nos grupos de acupuntura notaram redução de ≥50 por cento na frequência de cefaleia em comparação com 17 por cento nos grupos sem acupuntura.
Já em comparação com a acupuntura simulada, a acupuntura foi associada a uma pequena redução na frequência de cefaleia no final do estudo e no acompanhamento. Além disso, a acupuntura reduziu mais a frequência de enxaqueca do que o tratamento profilático com medicamentos no final do estudo, mas não no acompanhamento. Os participantes do estudo que receberam acupuntura foram menos propensos a relatar efeitos adversos do que os participantes que receberam o tratamento medicamentoso profilático.
Dessa forma, pode- se dizer que, com base nessa metanálise, a acupuntura está associada à redução moderada dos episódios de enxaqueca no final do estudo, quando comparada aos grupos sem acupuntura. Esta diferença é menor, ainda que estatisticamente significativa, quando comparada com a acupuntura simulada e o tratamento medicamentoso profilático na conclusão do tratamento. Além disso, concluiu- se que acupuntura está associada a menos desfechos adversos em relação ao tratamento medicamentoso profilático.
Ondas de calor
Um estudo randomizado comparou acupuntura com acupuntura simulada (dispositivo que não perfurou a pele aplicada em locais normalmente não utilizados para acupuntura) em 327 mulheres com ondas de calor na menopausa. Nesse estudo, tanto a acupuntura como os grupos de acupuntura simulada mostraram uma redução de aproximadamente 40% nos sintomas após o tratamento. O escore médio de ondas de calor – em que valores maiores refletem sintomas mais graves ou mais frequentes e em que a diferença de quatro pontos entre os grupos foi clinicamente significativa a priori – foi semelhante entre os dois grupos e a acupuntura não foi superior à acupuntura simulada para o tratamento de ondas de calor na menopausa.
Resumo
Em conjunto, esses estudos sugerem que há pouca diferença nos efeitos sobre a dor entre a acupuntura e a acupuntura simulada. Uma metanálise evidenciou que a superioridade da acupuntura sobre a acupuntura simulada, se real, parecia ser pequena demais para ser clinicamente importante. Já uma outra metanálise, do ano de 2012 que incluía dados individuais de pacientes, concluiu que a acupuntura era um pouco mais eficaz do que a terapia simulada para dor nas costas e no pescoço, para osteoartrite e para cefaleia crônica. Mas as terapias simuladas nessa metanálise eram heterogêneas e incluíam simulação sem acupuntura, dispositivos como estimulação elétrica desativada e lasers desafinados. Além disso, o significado clínico desses resultados não é claro, uma vez que as diferenças entre a acupuntura verdadeira e a simulada foram modestas e difíceis de serem extrapoladas, devido à incorporação de diferentes medidas de desfechos clínicos.
Uma provável explicação para os resultados observados em estudos randomizados de alta qualidade é que tanto a acupuntura quanto a acupuntura simulada podem promover um forte efeito placebo. Uma possibilidade alternativa é que o agulhamento simulado em pontos de não acupuntura a profundidades mínimas tem efeitos fisiológicos sobre a dor. Contra esta última possibilidade, é o resultado de um estudo randomizado que examinou os efeitos da acupuntura e acupuntura simulada em náuseas e vômitos no pós-operatório. Esse estudo utilizou um dispositivo simulado que não penetrou na pele e ainda encontrou efeitos similares com acupuntura e acupuntura simulada.
Como discutido acima, é difícil saber se a acupuntura restrita pelos requisitos de um ensaio clínico tem a mesma eficácia de quando é realizada de acordo com as preferências do profissional. No entanto, a superioridade acentuada da acupuntura e da acupuntura simulada em relação aos controles não tratados demonstra os fortes efeitos do tratamento observado até mesmo nas limitadas condições do estudo.
Ensaios para outras condições que não a dor
A maioria dos ensaios que utilizaram os melhores controlos simulados envolveu o tratamento de condições de dor. Apesar disso, a acupuntura não tem a sua aplicação limitada ao tratamento de quadros dolorosos. Nesse contexto, a título de curiosidade, é interessante sabermos que um estudo em pacientes com rinite alérgica sazonal, todos com acesso a tratamento com “resgate de medicação” com cetirizina (e glicocorticóides orais se a resposta fosse inadequada), comparou acupuntura com acupuntura simulada ou nenhuma terapia adicional além da medicação de resgate. Curiosamente, a redução dos sintomas foi maior com acupuntura do que com placebo ou medicação de resgate isolada, mas as melhorias foram pequenas e podem não ter sido clinicamente importantes. No entanto, esse estudo apresentou limitações e fatores de confundimento importantes e, portanto, não fornece evidências convincentes para um benefício da acupuntura além da acupuntura simulada.
