A paracentese abdominal é um procedimento clínico que pode ser realizado à beira leito, no qual se faz uma punção abdominal para que se atinja a cavidade peritoneal e o líquido ascético seja removido.
A paracentese diagnóstica consiste na retirada de pequeno volume do fluido para análise laboratorial.
Devemos saber também que esse procedimento também pode ser realizado para fim terapêutico, mas o objetivo do nosso artigo será saber avaliar e fazer a leitura da paracentese diagnóstica e qual a importância e significado que a mesma pode ter para nosso paciente.
GUILHERME, QUEM PODE REALIZAR ESSE PROCEDIMENTO? SÓ CIRURGIÕES?
A paracentese pode ser realizada de forma segura por qualquer médico que tenha recebido o treinamento específico.
QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DA PARACENTESE DIAGNÓSTICA?
Vamos citar algumas indicações específicas para a avaliação do líquido ascítico através da paracentese diagnóstica:
– Avaliação de uma ascite nova;
– Avaliação do líquido ascítico em pacientes com ascite previamente diagnosticada, porém que interne em regime hospitalar, independente da causa da internação;
– Investigação de um paciente ascítico com sinais de piora clínica como, por exemplo, febre, dor abdominal ou abdome tenso, encefalopatia hepática, leucocitose, piora da função renal e/ou acidose metabólica.
Alguns estudos demonstram que realizar a paracentese diagnóstica em tempo hábil, assim como na admissão hospitalar, reduz a mortalidade dos pacientes com ascite e cirrose.
TUDO BEM! JÁ ENTENDI AS INDICAÇÕES BÁSICAS. AGORA, EXISTEM CONTRAINDICAÇÕES AO PROCEDIMENTO?
Em geral, a indicação correta da paracentese suplementa os riscos intrínsecos ao procedimento.
O mesmo permite a análise do líquido e ajuda a determinar as suas causas.
No entanto, algumas contraindicações relativas estão presentes:
– Pacientes com sinais de coagulação intravascular disseminada;
– Distensão intestinal importante (a menos que o procedimento seja guiado por exames de imagem);
– Cicatrizes cirúrgicas no local de punção (nesses casos, devemos guiar o procedimento por exame de imagem como ultrassonografia ou mudar a posição do procedimento);
– Distúrbios primários da coagulação.
E NAQUELES PACIENTES COM INR AUMENTADO OU PLAQUETOPENIA? O EXAME ESTÁ CONTRAINDICADO?
Essas situações descritas, apesar de muitas vezes preocupantes, não são contraindicações à realização da paracentese, e a maioria dos pacientes não necessitam de transfusão de plasma fresco ou concentrado de plaquetas para que o exame seja realizado.
Para se ter noção, aproximadamente 70% dos pacientes com ascite possuem um INR aumentado, porém, mesmo assim, o risco de sangramento secundário à realização da paracentese é muito baixo.
QUAL O MOMENTO IDEAL PARA A REALIZAÇÃO DA PARACENTESE?
A punção do abdome deve ser realizada precocemente, ainda mais se a suspeita principal for de peritonite bacteriana espontânea (devemos estar atentos para os pacientes com história de febre e dor abdominal).
ANTES DE PARTIRMOS PARA A ANÁLISE DO LÍQUIDO EM SI, VAMOS ENTENDER AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES INERENTES AO PROCEDIMENTO.
– “Escape de líquido ascítico”: essa é a complicação mais comum. No entanto, é mais presente quando o exame é realizado para alívio ou fins terapêuticos. Há perda do líquido para fora dos dispositivos utilizados, quando a técnica não é a mais adequada;
– Sangramento: o sangramento proveniente de alguma artéria ou veia é algo grave, com possível óbito do paciente. Apesar do risco inerente ao procedimento ser baixo, ele é aumentado nos pacientes com doenças primárias da coagulação e também naqueles com insuficiência renal;
– Perfuração de alças: ocorre em aproximadamente 6 a cada 1000 procedimentos. Felizmente, raramente evolui para peritonite;
– Infecção: é uma complicação rara, a menos que haja perfuração de alças como causa subjacente.
BOM, DEPOIS DESSES CONHECIIMENTOS, VAMOS PARA O QUE INTERESSA! COMO FAZER A ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO E COMO INTERPRETÁ-LO?
As primeiras perguntas que devemos nos fazer quando nos encontramos com um paciente com ascite são: o líquido está infectado? Ele é proveniente de hipertensão portal?
A análise básica do fluido ascítico, em geral, consegue responder isso! Os fatores avaliados são a aparência do líquido (se é sanguinolento, citrino, purulento); o gradiente de albumina soro-ascite (GASA); a celularidade; concentração total de proteínas.
Outros testes adicionais podem ser solicitados para a confirmação dos diagnósticos suspeitados: cultura; concentração de glicose; Gram; concentração de lactato desidrogenase; amilae; triglicerídeos; citologia; atividade da adenosina deaminase (ADA); pesquisas para tuberculose; entre outros.
A análise inicial:
. Aparência: a avaliação inicial da aparência do líquido pode nos ajudar nos diagnósticos diferenciais, destacando-se:
– Líquido claro ou citrino: sugere ascite não complicada, em geral amarelo citrino, muito visualizada em pacientes cirróticos, não infectados;
– Turva: comumente visualizada naquelas provenientes de líquidos ascéticos infectados;
– Opalescente: de forma rara, o líquido pode possuir essa característica, sugerindo altos níveis de triglicerídeos. Pode ser visualizado mesmo nos pacientes cirróticos sem complicações do líquido, sem muita importância clínica;
– “Leitoso”: geralmente possui um nível de triglicerídeo que ultrapassa a dosagem sérica (ex.: > 200 mg/dL e, algumas vezes, > 1000 mg/dL. Podemos chamar também de “ascite quilosa” ou “quiloascite”. A principal causa para esse tipo de aparência ascítica são as neoplasias malignas;
– Rósea ou sanguinolenta: a maioria dos líquidos com essa aparência são provenientes de acidente de punção, quando há perfuração de algum pequeno vaso localizado no tecido subcutâneo do paciente.
O principal diagnóstico diferencial para essa aparência é malignidade.
– Marrom: pacientes com icterícia importante podem possuir um líquido ascítico “amarronzado”. Outra causa são situações em que haja perfuração das vias biliares.
O GASA (gradiente de albumina soro-ascite):
Esse gradiente é muito eficiente na avaliação do líquido quanto à sua etiologia ser hipertensão portal.
É facilmente calculado pela subtração da concentração de albumina sérica pela concentração de albumina do líquido ascítico (ou seja, albumina sérica – albumina ascítica).
Um gradiente maior ou igual 1,1 g/dL sugere como causa a hipertensão portal (acurácia de aproximadamente 97%).
Por outro lado, um gradiente menor que 1,1 indica outras possíveis causas, sem hipertensão portal envolvida.
Um GASA maior ou igual a 1,1 não é específico para cirrose, podendo existir em qualquer outra causa de hipertensão portal (hepatite alcóolica, insuficiência cardíaca, síndrome de Budd-Chiari, trombose de veia porta, fibrose portal idiopática).
Um GASA mais baixo pode ser encontrado em situações como: carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite, serosite, síndrome nefrótica.
Celularidade:
A celularidade, com seus diferenciais, é um exame importantíssimo na avaliação do líquido ascítico, e deve ser solicitada em todas as amostras do mesmo.
E por que a importância? Algumas características sugerem a presença de infecção, e podemos reduzir a mortalidade quando a detecção é precoce e seu tratamento é iniciado logo que possível.
O uso de antibiótico deve ser considerado em qualquer paciente em que a contagem de neutrófilos é maior ou igual a 250/mm3.
Para a correção de ajuste, em casos de acidentes de punção, deve-se descontar 1 leucócito a cada 750 células vermelhas no líquido. Um neutrófilo deve ser descontado a cada 250 células vermelhas detectadas.
Concentração total de proteínas:
Assim como outros fluidos (ex.: derrame pleural), a ascite também pode ser classificada em exsudato (proteína maior ou igual 2,5-3,0 g/dL) e transudato (se os valores forem menores que os citados).
No entanto, especificamente no caso da ascite, o GASA possui mais valor do que a concentração total de proteínas.
EXISTE ALGUM PARÂMETRO QUE ME AUXILIE A DIFERENCIAR PERFURAÇÃO DE ALÇA DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA?
A medida da proteína total, nível de glicose e lactato desidrogenase (LDH) na ascite auxiliam nessa distinção.
Em pacientes em que a contagem de neutrófilos no líquidos ascítico seja maior ou igual 250 células/mm3, em associação com dois dos próximos três critérios, a hipótese de perfuração de alça deve ser cogitada:
– Proteína total > 1 g/dL;
– Glicose < 50 mg/dL;
– LDH acima do limite superior do LDH sérico
E QUAL A IMPORTÂNCIA DOS OUTROS PARÂMETROS DO LÍQUIDO ASCÍTICO?
Com indicações específicas, outros exames devem/podem ser solicitados para contribuir e facilitar o diagnóstico diferencial.
Cultura: deve ser solicitada naqueles pacientes ascíticos que dão entrada no hospital com febre dor abdominal, piora da função renal, acidose metabólica e/ou confusão mental.
Glicose: em geral, os níveis de glicose são semelhantes à glicose sérica, a menos que a glicose esteja sendo consumida na cavidade peritoneal por leucócitos ou bactérias. Células neoplásicas malignas também consomem glicose. Portanto, situações como essas podem cursar com glicose baixa no líquido ascítico.
LDH: geralmente aumentado em situações de infecção, perfuração de alça ou tumor.
Gram: deve ser cogitado na suspeita de ascites infectadas.
Amilase: aumentada nos casos de pancreatite e perfuração de alça.
A quantidade de parâmetros que podemos solicitar no líquido ascítico é muito vasta, assim como no sangue.
Isso deve variar de acordo com a suspeita clínica para cada paciente, podendo nos fornecer dados valiosos no diagnóstico diferencial e na investigação inicial da etiologia de uma ascite desconhecida ou na piora clínica já diagnosticado com esse tipo de acometimento.
Com essa base de dados, você já saberá como prosseguir a investigação básica desse perfil de paciente.
