Imagine se fosse com você.
Você está deitado há horas na mesma posição, em um quarto branco com uma luz muito forte bem na sua frente. Você tenta se mexer para ficar mais confortável, mas seus músculos não respondem a sua intenção. Existem alarmes apitando toda hora, pessoas gritando, passos apressados pra lá e pra cá. Tem um tubo na sua garganta, outro no seu nariz e outro na sua uretra, e você não consegue decidir qual é mais desconfortável (apesar de apostar no tubo da garganta). Quando finalmente alguém muda seu corpo de posição e você sente o pior torcicolo da sua vida, jogam um pano azul sobre seu rosto e você sente uma picada dolorosa no ombro direito. “Acesso central”, você ouve.
Pacientes de terapia intensiva experimentam dor importante durante procedimentos médicos, banhos, troca de posições e até mesmo no repouso. E não seria para menos, considerando todas as formas em que esses pacientes são invadidos: tubos, cateteres, sondas, insulina subcutânea, glicemia capilar, coleta de sangue arterial, etc. Por isso, é impensável manter certos pacientes na unidade de terapia intensiva sem lhes garantir potente analgesia. (Veja a aula de analgesia do Jaleko).
Como não fosse o bastante, esses pacientes estão expostos a outros agressores que, ainda que talvez não causem dor, causam angústia, ansiedade e estresse: pessoas conversando alto, luzes fortes, alarmes apitando, bloqueio neuromuscular, falta de ar, incapacidade se comunicar, etc. – tudo isso somado à dor. É compreensível que o paciente fique agitado, ou até delirante, por vezes ficando agressivo, colocando a si próprio e a seus cuidadores em risco. Por isso, é impensável manter certos pacientes na unidade de terapia intensiva sem lhes garantir potente sedação. (Veja a aula de sedação do Jaleko).
Hoje, vamos discutir um pouco da teoria por trás de um dos assuntos mais importantes na terapia intensiva: a sedoanalgesia.
Os princípios da sedoanalgesia no CTI
Antes de entrar nas especificidades das drogas sedativas e analgésicas (que vão ficar para o próximo artigo), convém recordar alguns mandamentos básicos que vão guiar a sedoanalgesia de todos ou quase todos os pacientes na terapia intensiva.
Quanto menos, melhor
Infelizmente, analgésicos e sedativos potentes, como os opioides e os benzodiazepínicos, não são drogas simples. São drogas perigosas, com efeitos colaterais importantes, e bastante deletérias. Sendo assim, o médico de terapia intensiva tem uma missão importante com cada um desses pacientes: conseguir sedoanalgesia adequada, mas não excessiva.
Trate a causa
Apesar dos diversos agressores ambientais que citamos, muitas vezes é possível identificar uma causa específica que contribui sobremaneira para a agitação que o paciente está apresentando.
Causas comuns de agitação no paciente intensivo incluem:
- Dispneia, que pode ser tratada oferecendo oxigênio suplementar ou ajustando o ventilador mecânico;
- Dor, que pode ser tratada com analgésicos (Veja a aula de dor do Jaleko);
- Delirium, que pode ser tratado retirando certos medicamentos, ajustando o ambiente ou tratando sua origem (infecção, distúrbio hidroeletrolítico, etc.).
Estratégias não farmacológicas
Infelizmente, é raro (pelo menos na minha curta experiência) termos tempo e estrutura para dar atenção a cada paciente como seria ideal, e a falta de recursos humanos e não humanos se escancarou ainda mais na pandemia de COVID-19. Mas isso não significa que não devamos lançar mão de estratégias não farmacológicas para o tratamento da agitação quando isso é
possível. Quem já trabalhou em CTI certamente já viu isso na prática: o paciente agitado, sudoreico, taquipneico, taquicárdico e hipertenso melhorar depois de uma breve conversa com o médico, reafirmando que está tudo sob controle e que ele está sendo cuidado.
Estratégias não farmacológicas para controle de agitação incluem:
- Comunicação frequente com o paciente;
- Palavras de apoio e incentivo;
- Visita de familiares e pessoas queridas (novamente, algo dificultado pela pandemia);
- Musicoterapia;
- Visita de animais, por incrível que pareça.
Reaja, não antecipe
Seguindo a linha do mandamento “quanto menos, melhor”, outro princípio da sedoanalgesia no CTI é: trate a dor, ansiedade ou agitação que está presente, não a que você acha que pode acontecer. Em outras palavras, não use sedoanalgésicos de forma “profilática”.
É uma regra geral, mas há exceções. Por exemplo, ao passar um cateter central ou drenar o tórax de um paciente acordado, é boa prática analgesiá-lo antes, localmente e sistemicamente. Você não vai esperar o paciente sentir a dor do bisturi sobre a pele para depois prover a analgesia, é
claro.
Outra exceção importantíssima: bloqueio neuromuscular. Pacientes bloqueados sempre devem estar muito bem sedados antes, por um motivo compreensível: imagine estar acordado e não conseguir mover nem um músculo, nem o diafragma que controla sua respiração. Aterrorizante,
não é? Lembre-se sempre de sedar bem pacientes que receberão bloqueadores neuromusculares.
Sedoanalgesia multimodal
É uma tendência chancelada pelo último guideline publicado pela Society of Critical Care Medicine (SCCM): usar sedoanalgésicos de diferentes classes, com diferentes mecanismos de ação, para potencializar a sedoanalgesia do paciente e poupar drogas associadas a desfechos negativos, como opioides e benzodiazepínicos, classicamente usados em altas doses e por muito
tempo.
A recomendação da SCCM inclui a utilização de paracetamol (1g de 6 em 6 horas), quetamina, dexmedetomidina e até anticonvulsivantes, a exemplo a pregabalina, como parte do que tem sido chamado de “estratégia multimodal”.
Não mire no RASS -5
Existe o equívoco, comum mesmo entre profissionais da saúde, de que o paciente intubado no CTI deve estar completamente apagado (ou seja, em RASS -4 ou -5), mas isso não é verdade para a maioria dos pacientes. Pelo contrário, a sedação pesada é associada a maior tempo de tubo e maior mortalidade. (Veja a aula sobre a escala de RASS no Jaleko).
A SCCM recomenda em seu guideline mais recente (de 2018) que o alvo para o doente crítico no CTI seja a “sedação leve” e não a “sedação profunda”. Apesar de não haver consenso sobre a definição de “sedação leve”, eles consideraram um escore de -2 a +1 na escala RASS.
Ou seja, o paciente no CTI, mesmo intubado e sondado, não precisa estar completamente apagado. É perfeitamente possível que você mantenha seu paciente acordado, de olhos abertos, entendendo suas perguntas e respondendo-as com gestos, bem acoplado ao ventilador e, principalmente, sem dor nem ansiedade. Esse é o objetivo: conforto e analgesia, minimizando os efeitos colaterais deletérios dos sedoanalgésicos.
Importante lembrar: existem várias exceções. Pacientes recém-intubados geralmente requerem sedação intensa nas primeiras horas, e pacientes bloqueados, como já falamos, devem estar em RASS -4 ou -5.
Interrompa a sedação
Ainda que seja comum utilizar bombas de infusão contínua (com propofol, midazolam, fentanil, quetamina) para sedar os pacientes no CTI, existem evidências de que essa prática aumente o tempo para extubação, quando comparada ao uso de bolus intermitentes de sedoanalgésicos.
Quando a sedação intermitente não é conveniente (por exemplo, quando o paciente requer bolus muito frequentes para manter-se confortável), a SCCM recomenda a infusão contínua mirando sedação leve (RASS 0 a -2), com a interrupção diária da sedação: pelo menos uma vez por dia, as
bombas de infusão contínua dos sedativos são desligadas e permite-se que o paciente acorde até chegar o momento em que ele fica agitado, quando é necessário retornar a sedação, sempre mirando no mínimo de sedação possível para mantê-lo calmo e confortável.
Evite os benzos, se possível
Especialmente durante a pandemia, muitas vezes não podemos escolher como sedar nossos pacientes: precisamos nos virar com o que temos. E mesmo antes da pandemia, o midazolam (um benzodiazepínico) sempre foi um dos queridinhos para essa função.
Infelizmente, benzodiazepínicos em altas doses são ligados a efeitos colaterais importantes. Caso haja a opção e seja seguro para seu paciente, prefira o propofol sobre o midazolam, já que o primeiro é associado a menor mortalidade, menor tempo de ventilação mecânica e menor tempo
para recuperação do que o último. Outra opção razoável é a dexmedetomidina, também conhecida pelo nome comercial Precedex, já que a dexmedetomidina também reduz o tempo de ventilação mecânica quando comparada ao midazolam.
No fim, a seleção do agente sedativo (e anestésico) dependerá de vários fatores: a experiência do médico, o perfil do paciente, as drogas disponíveis no serviço, etc. No próximo texto, falaremos mais especificamente sobre as drogas mais usadas na sedoanalgesia do paciente crítico.
