Em 1968, Willian Hunt e Robert Hess criaram uma escala que classifica a gravidade de uma Hemorragia Subaracnóide no momento da admissão do paciente com base nos achados clínicos. Logo, é de extrema importância o conhecimento do quadro clínico da HSA.
Já em 1980, Fisher et. al desenvolveram o principal estudo que relaciona a localização e a quantidade de sangue do espaço subaracnóideo com o vasoespasmo e prognóstico dos pacientes com essa doença por meio de uma escala radiológica.
Por que é tão importante saber a existência dessas escalas?
A Hemorragia Subaracnóide não traumática é um subtipo de acidente vascular encefálico mais associado à ruptura de aneurismas saculares e corresponde a 3% de todos os AVEs.
Segundo o The Journal of the American Medical Association (JAMA), a incidência da doença no mundo corresponde a 600.000 casos por ano, e, dentre as doenças cerebrovasculares, a importância da HSA se dá pela sua alta taxa de mortalidade de 35%.
Estimativas recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam aumento progressivo de óbitos relacionados às doenças cerebrovasculares, que, provavelmente, até 2030 alcançarão 12,1% da mortalidade mundial.
Nesse contexto, percebe-se a gravidade do conhecimento sobre essa emergência clínica.
A causa mais comum de HSA é a ruptura de aneurismas saculares nas bifurcações do polígono de Willis (85%), principalmente, na bifurcação da artéria comunicante anterior.
Além disso, 5% dos casos ocorre por outras causas vasculares como malformações arteriovenosas, fístulas arteriovenosas e até Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível.
O que o sangue faz no espaço subaracnóideo?
De acordo com a Academia Brasileira de Neurocirurgia, o sangue no espaço subaracnóideo libera citocinas como IL-8 que, ao desencadear uma resposta inflamatória, aumenta a pressão intracraniana.
Além disso, o efeito tóxico do sangue por meio da degeneração de produtos sanguíneos como a oxihemoglobina age diretamente no parênquima cerebral e nos vasos causando variações de calibre, vasoespasmos, e, consequentemente, áreas de isquemia cerebral.
Quais são os fatores de risco?
Notavelmente, alguns fatores de risco genéticos e epidemiológicos modificáveis e não modificáveis para Hemorragia Subaracnóide foram identificados pela Academia Americana de Neurologia.
Dentre eles, destaca – se como fatores modificáveis : situação de estresse ou esforço físico, hipertensão arterial, tabagismo, uso excessivo de álcool e uso de drogas simpaticomiméticas como, por exemplo, cocaína.
Já como fatores não modificáveis, destaca-se : sexo feminino, adulto jovem, história familiar de HSA ou de aneurismas.
Qual é o quadro clínico?
A Hemorragia Subaracnóide é caracterizada por uma cefaléia súbita e forte (comumente descrita como a pior dor de cabeça já sentida na vida), e muitas vezes acompanhada de rebaixamento da consciência, convulsões, síncope, náusea, vômitos, fotofobia e sinais meníngeos.
Uma pequena parcela de pacientes pode experimentar um quadro de cefaléia com poucos ou nenhum dos sintomas citados, (cefaléia sentinela), e, ao não procurarem atendimento médico, ou, obterem um diagnóstico equivocado, tornam-se pacientes com alto risco de morte em um curto período de tempo por um ressangramento do aneurisma.
O que devo saber sobre o exame físico?
O exame físico deve incluir a determinação do nível de consciência do paciente por meio da Escala de Coma de Glasgow, a avaliação da presença de sinais meníngeos e de déficits neurológicos focais.
Em casos de apresentações atípicas da doença, fundoscopia é um exame que pode ajudar a diagnosticar hemorragia intraocular associada à HSA (Síndrome de Terson).
Índice de mortalidade perioperatória (%)
Pacientes grau 0 e 1 : 0-5%
Pacientes grau 2 : 2-10%
Pacientes grau 3 : 10-15%
Pacientes grau 4 : 60-70%
Pacientes grau 5 : 70-100%
Caso Clínico
Mulher, 30 anos, natural do Rio de Janeiro, dá entrada na emergência sonolenta (Glasgow 13), náuseas e vômitos.
Ela relata, um pouco confusa, sentir há aproximadamente um dia e meio a pior dor de cabeça da sua vida e dor na nuca.
PA : 185×100 mmHg
SatO2 : 95%
Ao exame físico, você constata rigidez de nuca.
Com base nos achados clínicos, pode-se classificar a gravidade do quadro usando a escala de Hunt e Hess.
Rigidez de nuca + sonolência + cefaleia severa
O diagnóstico da Hemorragia Subaracnóide é sugerido pela clínica apresentada pelo paciente.
Segundo a Academia Americana de Neurologia, a Tomografia Computadorizada sem contraste possui sua sensibilidade alterada desde as primeiras 6 horas do início do quadro (sensibilidade de 93%) até o sétimo dia da doença (sensibilidade menor que 60%).
Diante disso, presença de sangue nas cisternas basais ou de sylvius, fissuras interemisféricas e interpedunculares, devem levar o médico a suspeitar de uma etiologia aneurismática.
De fato, qualquer HSA na Tomografia Computadorizada sem contraste, na ausência de história traumática, deve-se prontamente encaminhar o paciente para a realização de uma angioTC ou uma arteriografia cerebral.
Além disso, também deve-se avaliar a TC em busca de hemorragias intraventriculares e intraparenquimatosas.
E se a TC for normal?
Caso a TC venha sem alterações e a suspeita clínica de HSA permanecer, fazer punção lombar – há aumento da pressão do líquor e xantocromia (mudança da cor do líquor devido a lise de hemácias).
No entanto, ATENÇÃO : a xantocromia pode demorar até 12h para ser vista no LCR. Além disso, a PL é contraindicada caso haja aumento da Pressão Intracraniana.
As principais opções de tratamento cirúrgico dos aneurismas cerebrais rotos são a microcirurgia com clipagem e a técnica endovascular com embolização, usando-se micromolas.
Ambas têm como objetivo a oclusão do aneurisma, prevenindo o ressangramento e diminuindo o risco de complicações
Segundo os Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, as alterações cerebrais funcionais possuem estreita relação com a presença de sangue no espaço subaracnóideo, sendo a escala de Fischer (EF) a forma de mensuração do conteúdo hemático, realizada através da Tomografia Computadorizada.
A escala subdivide os pacientes com HSA aneurismática em quatro grupos, e foi concluído que, quando comparados, pacientes classificados como EF 3 e 4 possuíam piores avaliações em relação à qualidade de vida.
Já na Escala de Fischer modificada, em 2006, foi incorporado o efeito da hemorragia intraventricular no risco de vasoespasmos e dano isquêmico tardio.
Complicações da Hemorragia Subaracnóidea : CHIRV
Convulsões
Hidrocefalia
Isquemia
Ressangramentos
VasoespasmosVasoespasmos : Responsável por 50% das mortes em pacientes que sobrevivem ao tratamento inicial e presente em 50 a 70% dos pacientes com HSA.
Ressangramento: É a complicação mais precoce após a HSA. A melhor conduta para evitá-la é o tratamento cirúrgico imediato do aneurisma roto e o controle adequado da pressão arterial do paciente desde a admissão no hospital.
Hidrocefalia: A presença de sangue no espaço subaracnóideo prejudica a drenagem do líquor, assim, hidrocefalias agudas ocorrem em 20% dos pacientes com HSA, geralmente de minutos a horas do início dos sintomas. Sintomas comuns são rebaixamento do nível de consciência, delirium e hipertensão. Deve-se considerar derivação ventricular.
Convulsões: São relacionadas com ressangramento precoce devido à presença de sangue no espaço subaracnóideo e efeito tóxico das citocinas liberadas.
Isquemia cerebral tardia: É a complicação mais temida a longo prazo, por ser a principal causa para a alta morbidade em pacientes que sobrevivem o início do quadro de HSA. Essa complicação é definida por qualquer deterioração neurológica que persista por mais de 1 hora e não possa ser explicada por outra condição neurológica ou sistêmica como febre, convulsões, hidrocefalia, sepse, sedação e outras causas metabólicas.
Pontos-chave (para não esquecer!)
– Cefaléia súbita, pior dor de cabeça da vida
– A causa mais comum de HSA é aneurismática
– No exame físico, não esquecer da escala de coma de Glasgow, buscar sinais meníngeos e presença de déficits neurológicos focais
– O exame diagnóstico mais apropriado inicialmente na suspeita de HSA é a TC sem contraste
– Quanto mais precoce o tratamento cirúrgico, nos primeiros minutos ou horas, melhor a prevenção de ressangramentos
– A escala clínica é Hunt & Hess, a escala radiológica é Fisher/Fisher modificada.