Como escolher o melhor curativo para úlceras de pressão

As lesões por pressão são bastante temidas em pacientes hospitalizados e institucionalizados, tanto pelos fatores de risco que levam ao seu aparecimento, quanto pela propensão a infecções secundárias e piora do estado geral do paciente. O essencial é entender como essas lesões se formam e assim, preveni-las. Esse é o primeiro ponto a ser compreendido: o melhor tratamento, antes de tudo, é a prevenção!

As lesões são classificadas em estágios e seu tratamento envolve, essencialmente, controle álgico (algumas lesões ulceradas são extremamente dolorosas e exigem cuidado adequado de analgesia) e de outros sinais e sintomas, como sangramento, odor e prurido local, e otimização da dieta (visando a melhor cicatrização).

Na abordagem direta da ferida, existe um protocolo (um método mnemônico) que ajuda a lembrar os passos importantes do tratamento – a abordagem TIME. O “T” representa a avaliação do tecido da lesão (tissue, em inglês) e engloba a avaliação, lavagem com soro fisiológico (remove material desvitalizado e reduz a carga bacteriana) e, se necessário, o desbridamento de corpo estranho, ou material não viável, como tecidos necróticos, biofilme, esfacelo, exsudato, detritos ou material aderente ao curativo – o desbridamento deve ser realizado até que o tecido necrótico seja retirado e haja tecido de granulação no local. Os tecidos desvitalizados promovem o crescimento bacteriano e impedem a boa cicatrização da ferida. Por isso, ao preparar o leito da lesão, estamos facilitando o funcionamento das medicações e curativos, que vamos utilizar no tratamento das úlceras de pressão. O processo de desbridamento pode ser autolítico, mais lento, porém mais seletivo e confortável, através do uso de higrogel ou hidrocoloide; químico, com enzimas proteolíticas, como a papaína e a colagenase; mecânico, pelo uso de força física através de fricção com gaze, hidroterapia ou curativo com pressão negativa; ou cirúrgico, mais eficaz para remover áreas mais extensas, pelo uso de tesoura ou bisturi. O “I” aborda a avaliação de sinais de infecção no local (infection, em inglês) e a necessidade de uso tópico e/ou sistêmico de antibióticos, visando o controle da multiplicação bacteriana, que impede o processo de cicatrização – importante destacar: o desbridamento cirúrgico ou químico são os procedimentos essenciais para o controle do biofime, caso esteja presente no leito da ferida. O “M” representa o controle da umidade (moisture balance, em inglês), sendo essencial a avaliação etiológica da lesão para manter a melhor umidade capaz de facilitar o processo cicatricial – a cobertura a ser utilizada no curativo irá depender da quantidade de secreção e/ou exsudato que a ferida apresenta.

As principais coberturas utilizadas nos curativos são:

– Hidrogel: essa cobertura pode se apresentar na forma de gel, folhas ou bandas elásticas, e é formado por redes de polímeros e copolímeros hidrofílicos, utilizado para lesões com POUCO exsudato, SEM infecção em lesões preferencialmente ATÉ estágio 2 de classificação; também pode ser utilizado para desbridamento autolítico em lesões com tecido necrótico ou desvitalizado. Essa cobertura tem bom custo-benefício, é melhor que o hidrocoloide para o controle de odor e de biofilme, e tem a capacidade de reduzir significativamente a dor. As trocas devem ser realizadas a cada 1 a 3 dias.

– Hidrocoloide: tem apresentação em placa, pasta ou pó, e é composta por uma espuma externa, ou uma película de poliuretano, juntamente com um material interno, que é feito, geralmente, de carboximetilcelulose gelatina e pectina; é indicado para feridas POUCO exsudativas, SEM infecção e também são utilizados como desbridamento autolítico. Seu custo tende a ser mais alto que o hidrogel e sua eficácia é menor, porém a troca pode ser realizada uma vez por semana.

– Papaína: composto por uma mistura de enzimas proteolíticas, pode se apresentar na forma de pasta ou pó e possui diferentes formulações – composições de 0,5 a 2% são indicadas para granulação e epitelização da ferida, de 4 a 6% são utilizadas para necrose de liquefação e leitos de ferida com pouco tecido de granulação, e a papaína a 10% é usada para desbridamento químico. Essa cobertura consegue reduzir e eliminar biofilmes e possui ação antibacteriana in vitro. A troca deve ser realizada no MÁXIMO a cada 24 horas; é mais efetiva que a colagenase para reduzir tecidos desvitalizados, porém, como não é um composto seletivo, deve-se ter muito cuidado na sua aplicação, pois pode atingir as bordas da lesão e tecidos saudáveis, prejudicando o processo de cicatrização.

– Colagenase: sob a forma de pomada, essa cobertura é indicada para promover a limpeza do leito da ferida, com desbridamento químico; não há ação antimicrobiana e não age sobre fáscias, tecido subcutâneo ou músculo. A troca do curativo deve ser diária.

– Alginato: esse polissacarídeo (obtido de algas marinhas) pode ser encontrado na forma de placa, gel, pó ou fita, e pode ser prático para moldar melhor ao tamanho da ferida; é indicado para feridas MUITO exsudativas, com presença ou não de sinais de infecção – tem ação bactericida moderada e boa ação contra biofilme, em lesões preferencialmente em estágios 3 ou 4. Possui características hemostáticas e requer um curativo secundário; por esse motivo, tem custo elevado. A troca é realizada quando o curativo estiver bem saturado de secreção, geralmente em torno de 5 a 7 dias – se a ferida estiver infectada, a troca deverá ser DIÁRIA.

– Carvão ativado: essa placa é composta de uma cobertura estéril feita de tecido de carvão ativado impregnado por prata; é indicada em feridas com odor fétido, com ou sem infecção, para drenagem de exsudato MODERADO ou ABUNDANTE. A troca é realizada diariamente (ou mais de uma vez por dia), feito com gazes – o carvão deve ser trocado sempre que estiver saturado; se houver pouca secreção, o carvão pode aderir à ferida e causas sangramento na remoção do curativo. Essa placa NÃO deve ser cortada com o risco de contato das partículas de carbono com o leito da ferida.

– Prata: em forma de pomada (sulfadiazina de prata), esse antisséptico é bastante utilizado em lesões infectadas, úlceras varicosas, queimaduras e lesões com grande potencial para sepse, e deve ser aplicada uma vez por dia.

Alguns tratamentos adjuvantes podem ser realizados no controle de umidade da ferida, como a oxigenoterapia hiperbárica – facilita a proliferação de fibroblastos e a angiogênese, mas tem efeitos adversos graves, como pneumotórax e convulsão – e curativos com pressão negativa – esse curativo promove sucção, aproximação das bordas da ferida e aumenta o fluxo sanguíneo no local, aumentando a formação de tecido de granulação.

Para finalizar o protocolo TIME, o “E” faz avaliação das bordas da ferida e da pela ao redor da lesão (edge of wound, em inglês); nesse ponto, avaliamos quais os melhores métodos terapêuticos para faciliar a epitelização das bordas da úlcera e permite verificar a contração das bordas e, assim, saber se o tratamento está sendo eficaz ou não. Para isso, existe uma escala, chamada de PUSH tool, que avalia a resposta ao tratamento. Nessa escala, são avaliados: o tamanho da área da lesão (largura x comprimento) em cm², variando numa escala de 0 (0 cm²) a 10 (> 24 cm²); a quantidade de exsudato, variando de 0 (ausente) a 3 (grande); e o tipo de tecido encontrado, que pode ser ferida fechada (escore 0), tecido epitelial (1), tecido de granulação (2), esfacelo (3) ou tecido necrótico (4).

O mais importante em lesões por pressão é impedir que elas aconteçam, apostando em medidas preventivas de reposicionamento no leito, nutrição adequada e estímulo à mobilização precoce. Mas, caso ocorram as lesões, devem ser tratadas e bem acompanhadas, com o tratamento direcionado para a etiologia da lesão e suas características (exsudativas, infectadas, estágios). O cuidado com as feridas é responsabilidade de toda a equipe de saúde! Com o trabalho integrado e multidisciplinar, conseguimos garantir o bom cuidado ao paciente e a prevenção de complicações graves.