Taquicardia sinusal: sempre fisiológica?

A taquicardia sinusal é o ritmo no qual os impulsos elétricos são gerados pelo nó sinoatrial. É a taquiarritmia mais comum, podendo levar a algumas consequências adversas, principalmente nos pacientes com algum tipo de cardiopatia.

É muito comum a dúvida se a taquicardia sinusal é uma taquiarritmia apenas fisiológica e benigna, ou se pode ser considerada maligna. Bom, no decorrer deste artigo, tentaremos esclarecer algumas dessas dúvidas.

A definição de taquicardia sinusal se dá com a freqüência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto (freqüência considerada normal: 60-100 bpm). No entanto, sabemos que a frequência cardíaca normal pode variar de indivíduo para indivíduo, de acordo com o equilíbrio entre o sistema simpático e parassimpático de cada um. Isto pode ser influenciado por diversos fatores: idade (quanto mais idoso, mais bradicárdico), preparo físico e algumas comorbidades.

QUAL, DE FATO, A DEFINIÇÃO E COMO SE APRESENTA O ELETROCARDIOGRAMA?

Por convenção, a taquicardia sinusal é aquela que a frequência cardíaca se encontra acima de 100 bpm em cima de um ritmo sinusal (ritmo regular, com ondas “P” positivas em DI, DII e avL, precedendo o complexo QRS).

QUAIS SÃO AS ETIOLOGIAS DA TAQUICARDIA SINUSAL?

Em geral, trata-se de uma resposta fisiológica ao exercício físico ou a algum estímulo catecolaminérgico. Em condições em que o sistema parassimpático esteja suprimido, esse estímulo também pode ocorrer. Abaixo, alguns exemplos de causas para essa arritmia:

– Febre;

– Desidratação;

– Hipotensão;

– Sepse;

– Hipertireoidismo;

– Anemia;

– Hipóxia;

– Embolia pulmonar (a taquicardia sinusal é o achado mais sensível para embolia pulmonar no eletrocardiograma);

– Infarto agudo do miocárdio;

– Dor;

– Ansiedade;

– Feocromocitoma;

– Uso ou abuso de substâncias como cafeína, anfetamina, anticolinérgicos, outras drogas ilícitas.

QUAL O QUADRO CLÍNICO?

Em geral, a taquicardia sinusal não é capaz de causar sintomas, no máximo a queixa de palpitação em pacientes mais sensíveis ao aumento da frequência cardíaca.

Na maioria dos pacientes, nada mais é do que uma resposta fisiológica a uma demanda maior do débito cardíaco (podemos retornar nas possíveis causas acima), ou a um estímulo simpaticomimético exacerbado, ou uma supressão do sistema parassimpático. No entanto, como qualquer outra taquiarritmia, a taquicardia sinusal também pode culminar em sinais/sintomas, principalmente naqueles pacientes que já possuem alguma cardiomiopatia de base. Os mecanismos para tais sintomas são: diminuição do débito cardíaco por redução do tempo de enchimento ventricular; aumento do consumo miocárdico de oxigênio; redução do fluxo coronário. Dessa forma, esse perfil de paciente pode apresentar dispneia, angina, ou até mesmo síncope, como consequência de uma taquicardia sinusal.

Em algumas situações, a taquicardia sinusal pode ser uma condição inapropriada (taquicardia sinusal inapropriada), acometendo indivíduos sem doença cardíaca aparente, ou qualquer outra causa identificada para taquicardia sinusal. São pacientes que apresentam frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto, mesmo em repouso, queixando-se de palpitações.

– Critérios diagnósticos para a Taquicardia Sinusal inapropriada:

. Ondas “P” com morfologia de ritmo sinusal;

. Frequência cardíaca de repouso maior ou igual a 100 bpm (muitas vezes mesmo durante o sono);

. Palpitação, lipotímia, ou a presença dos dois durante a taquicardia;

. Exclusão de causas possíveis para taquicardia sinusal;

. Exclusão de taquicardias atriais.

Além desta, existe uma outra situação não fisiológica na qual verificamos a presença de taquicardia sinusal, a Síndrome postural ortostática taquicardizante (SPOT).

O QUE É A SPOT?

A Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante é uma condição que acomete principalmente mulheres jovens, sem doença cardíaca subjacente. Marcadamente, os pacientes apresentam sintomas, tais como palpitação, fadiga, tontura e intolerância ao exercício, quando assumem a posição ortostática (como o próprio nome já diz). Consensualmente, ela é definida como aumento de, no mínimo, 30 bpm quando o indivíduo assume a posição ortostática, sem apresentar critérios de hipotensão postural (aumento de, no mínimo, 20 mmHg na pressão arterial sistólica ao ficar de pé).

A taquicardia sinusal é apenas um dos componentes dessa condição, que nada mais é do que uma desordem do sistema autonômico.

COMO É FEITA A AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA?

O fator mais importante no diagnóstica da taquicardia sinusal é diferenciar esta situação de qualquer outra taquiarritmia. Por exemplo, a taquicardia atrial é um acometimento que pode ser facilmente confundido com a taquicardia sinusal. Um fator que pode contribuir para essa diferenciação é o início abrupto da taquiarritmia no monitor cardíaco, por exemplo (falando mais a favor de taquicardia atrial).

Também deve ser distinguida da taquicardia por reentrada nodal, que possui episódios de paroxismo, iniciando e sendo interrompida abruptamente. Muitas vezes a identificação dessas duas situações, em detrimento da taquicardia sinusal, só será realizada no laboratório de eletrofisiologia.

Com isso, clinicamente, o que podemos observar é que a taquicardia sinusal, em geral, será iniciada secundária a algum estímulo fisiológico, uma desordem secundária ou ao uso de alguma substância, enquanto a taquicardia atrial e a taquicardia por reentrada nodal não possuem essa relação. Outro fator já dito é que essas duas últimas são paroxísticas, tendo início e término abruptos, enquanto a taquicardia sinusal possui ganho e perda de frequência cardíaca progressivamente.

Como confirmar que estou de frente de uma taquicardia sinusal?

Nossa maior ferramenta é o eletrocardiograma (ECG). Este tem de mostrar uma onda P positiva em DI e DII, identificando um ritmo sinusal.

Manobras vagais ou o uso de drogas que bloqueiam o nó atrioventricular (ex.: adenosina, verapamil) podem ajudar na diferenciação do ritmo.

Na maioria dos pacientes que apresentam taquicardia sinusal, conseguimos identificar agentes causadores após anamnese e exame físico (ex.: febre, dor, ansiedade, hipoxemia, sinais de infecção, entre outros).

COMO CONDUZIR UM PACIENTE COM TAQUICARDIA SINUSAL?

Assim como citado diversas vezes anteriormente, na imensa maioria dos casos, a taquicardia sinusal é apenas consequência de alguma causa base. Sendo assim, ao tratarmos o fator desencadeante, resolvemos também a taquiarritmia. Portanto, nosso foco deve ser sempre identificar e tratar a etiologia por trás da taquicardia sinusal. O controle da frequência cardíaca com algum tipo de droga (ex.: betabloqueador) estará indicada em algumas situações (ex.: dissecção aguda de aorta; infarto agudo do miocárdio), enquanto em outras será totalmente contraindicada (desidratação; hipovolemia; choque séptico).

E nos casos de taquicardia sinusal inapropriada?

Bom, aqui teremos algumas diferenças! Devemos ter algumas informações em mente: primeiro de tudo, excluir qualquer outra possível condição como a SPOT; outra informação, muitas vezes o tratamento da taquicardia sinusal inapropriada se torna desafiador, com pequena resposta às medidas adotadas.

Após ter essas informações definidas, partiremos para a tentativa de controle da frequência cardíaca e consequente diminuição dos sintomas desses pacientes. Inicialmente, uma prova terapêutica com betabloqueador pode ser tentada. A droga que vem demonstrado maior sucesso nesses casos é a Ivabradina. Porém, em paciente com recorrência do quadro e de sintomas, deveremos avaliar a possibilidade de ablação do foco arritmogênico. Alguns pacientes acabam evoluindo, em situações drásticas, para o uso de marcapasso. Abaixo vamos comentar mais detalhadamente cada estratégia.

– Betabloqueadores: apesar de ser a primeira droga a ser utilizada nessas situações, os dados atuais demonstram pouca tolerância dos pacientes ao uso dessa classe, além de demonstrar pouca resposta desejada. A estratégia mais adotada é o início de metoprolol 50 mg/dia, com titulação baseada nos sintomas e frequência cardíaca. Nos casos em que a taquicardia é ocasionada por hiperestímulo do sistema simpático, o betabloqueador pode apresentar alguma resposta. Por outro lado, se o aumento da frequência cardíaca se dá por inibição do sistema parassimpático, teremos pouco resultado com essa estratégia.

– Ivabradina: a dose de 5-7,5 mg duas vezes ao dia deste fármaco, para pacientes com persistência de sintomas, é sugerida. É importante lembrar que a principal recomendação desta droga se dá para pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (principalmente nos que possuem FE < 35%) e mantêm frequência cardíaca acima de 70 bpm em repouso, a despeito do tratamento otimizado de primeira linha.

– Ablação por cateter: avaliada inicialmente para os pacientes que são refratários às medidas farmacológicas otimizadas e após todas drogas disponíveis terem sido tentadas. Uma grande preocupação nesta intervenção é a de não ablar totalmente o nó sinusal (pois, caso isso aconteça, o paciente troca um problema por outro, pois necessitará de um marcapasso).

No entanto, se a taquicardia é secundária à SPOT, a ablação pode levar ao agravamento dos sintomas.

PORTANTO, APÓS AVALIAR ESTES DADOS, COM POSSÍVEIS NECESSIDADES DE MARCAPASSO, TAXAS DE COMPLICAÇÃO (PARALISIA DE NERVO FRÊNICO, SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR), COM RESULTADOS MODESTOS E ALTAS TAXAS DE RECORRÊNCIA, OS ÚLTIMOS CONSENSOS NÃO RECOMENDAM A ABLAÇÃO POR CATETER PARA TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPRIADA!!!