Em relação às técnicas cirúrgicas, qual é a melhor: a técnica aberta ou o reparo videolaparoscópico? Na realidade, primeiramente temos que ter a noção de que, embora todos os cirurgiões sejam aptos a realizar reparos de hérnia na virilha utilizando técnicas de cirurgia aberta, nem todos realizam reparos laparoscópicos. Em geral, o cirurgião deve esclarecer ao paciente em qual tipo de abordagem ele é mais experiente e, consequentemente, com a qual se sente mais à vontade.
Nesse sentido, em caso de cirurgia eletiva em que o paciente tem preferência pela cirurgia laparoscópica e o médico em questão não se sente seguro para realizá-la, ele deve incentivar a busca por outro cirurgião que tenha mais experiência nesse tipo de cirurgia. Por outro lado, para cirurgiões que são capazes de realizar tanto a cirurgia aberta quanto a laparoscópica, a escolha de uma abordagem cirúrgica depende da hérnia e das características do paciente.
Pacientes impedidos de reparo laparoscópico
Embora o reparo aberto de uma hérnia inguinal ou femoral seja viável em quase todos os pacientes, o reparo laparoscópico não pode ser realizado com segurança em alguns pacientes devido a certas razões clínicas ou específicas do paciente. Vamos mencionar algumas delas.
1. Pacientes com cirurgia prévia envolvendo o espaço pré-peritoneal
O reparo laparoscópico, especialmente com a técnica totalmente extraperitoneal, requer o desenvolvimento e manutenção do espaço pré-peritoneal. Sendo assim, este deve ser evitado em pacientes com cirurgias prévias envolvendo o espaço pré- peritoneal, uma vez que as aderências formadas após cirurgia anterior, incisão ou colocação de malha podem tornar esse espaço inacessível.
Dessa maneira, é indicada a realização de um reparo de hérnia aberta para pacientes que tiveram uma ou mais cirurgias prévias envolvendo o espaço pré-peritoneal (por exemplo, prostatectomia, histerectomia, cesariana ou laparotomia via incisão na linha média inferior). Embora a cirurgia laparoscópica não seja completamente inviável em tais pacientes por ser uma técnica exigente e que requer um tempo mais longo de operação, ela está associada com mais complicações do que a cirurgia aberta nesses casos específicos.
2. Pacientes com hérnia complicada
A abordagem cirúrgica aberta é indicada nos casos de hérnias inguinais e femorais encarceradas ou estranguladas, a fim de minimizar o risco de lesão intestinal. Nesses casos, a abordagem laparoscópica, embora seja possível, é considerada de risco e de difícil realização. Além disso, nos casos em que ocorreu perfuração intestinal devido a isquemia ou necrose intestinal, a colocação de tela é contraindicada, impedindo assim o reparo laparoscópico.
Por outro lado, como o reparo aberto pode ser realizado com ou sem tela, ele se torna o tratamento preferencial para hérnias complicadas nas quais o risco de infecção ativa ou contaminação (de perfuração) é alto. Adicionalmente, é importante ressaltarmos que frequentemente é dada preferência à abordagem cirúrgica aberta em caso de grandes hérnias escrotais (em geral acima de 3 cm), devido à dificuldade técnica associada ao manejo e à redução de um grande saco herniário por laparoscopia.
3. Doentes com ascite
A abordagem aberta também é preferida em doentes com ascite quando comparada às abordagens laparoscópicas. Em particular, a abordagem laparoscópica transabdominal pré- peritoneal (TAPP) deve ser evitada. Na realidade, é indicado que seja instituído tratamento médico para redução da ascite antes da cirurgia e, no momento da cirurgia, o saco herniário deve ser deixado intacto para evitar complicações, como vazamento persistente de líquido ascítico.
4. Pacientes que não podem tolerar a anestesia geral
O reparo laparoscópico de hérnias geralmente é realizado sob anestesia geral. Sendo assim, pacientes que não podem tolerar a anestesia geral por razões médicas devem ser submetidos ao reparo aberto sob anestesia local ou regional.
Pacientes elegíveis para reparo aberto e laparoscópico
Pacientes que não têm histórico de cirurgia pré-peritoneal prévia, ascite ou hérnia complicada, nem possuem contra- indicação à administração de anestesia geral são elegíveis para reparos abertos e laparoscópicos de uma hérnia na virilha.
E então, nesses casos, o que devemos considerar no momento da escolha?
Nesse contexto, a escolha do procedimento cirúrgico depende se a hérnia é primária ou recorrente, unilateral ou bilateral, femoral ou inguinal. Vamos entender melhor?
Hérnia primária
Uma hérnia inguinal primária e unilateral pode ser reparada por meio de cirurgia aberta ou laparoscópica com base na preferência do cirurgião e do paciente. Já uma hérnia femoral primária, uma hérnia unilateral e todas as hérnias bilaterais (inguinais e femorais) devem ser reparadas laparoscopicamente.
Hérnia inguinal unilateral
Não há consenso sobre se a abordagem ideal para correção de hérnia inguinal é aberta ou laparoscópica. Alguns cirurgiões preferem reparar uma hérnia inguinal primária e unilateral com uma técnica aberta, enquanto outros preferem uma abordagem laparoscópica. Embora haja um apoio crescente ao reparo laparoscópico de hérnias inguinais primárias unilaterais, a diferença total nos resultados permanece relativamente pequena, apesar da significância estatística, dados os grandes tamanhos de amostra fornecidos com estudos nacionais de registro. Portanto, uma hérnia inguinal unilateral primária ainda pode ser reparada por meio de cirurgia aberta ou laparoscopicamente, com base nas preferências do cirurgião e do paciente.
Apesar disso, levando- se em consideração as comparações feitas em diversos estudos que confrontaram as abordagens abertas e laparoscópicas no caso de hérnia inguinal, em geral, o reparo laparoscópico tem sido associado com menor dor pós- operatória e a uma recuperação mais rápida. Por outro lado, o reparo laparoscópico demonstrou associação com maior tempo de cirurgia e com maiores taxas de recorrência. Além disso, foi demonstrado que o reparo laparoscópico também pode resultar em complicações graves (por exemplo, sangramento pélvico maciço) que raramente ocorreriam durante os reparos abertos.
Hérnia femoral
As hérnias femorais devem ser reparadas, de preferência, porvialaparoscópica, pela maior facilidade no acesso. Isso porque os reparos de hérnia femoral anterior requerem uma violação do canal inguinal para obter acesso à hérnia femoral posteriormente. Por outro lado, os reparos posteriores têm acesso direto à hérnia femoral sem passar pelo canal inguinal. Sendo assim, dá- se preferência aos reparos posteriores, os quais são feitos principalmente por meio de laparoscopia, já que o único reparo posterior aberto (Kugel) é raramente realizado e, em um estudo, o reparo posterior de hérnias femorais foi associado a uma menor taxa de recidiva do que o reparo anterior. Além disso, o reparo da hérnia femoral laparoscópica também demonstrou superioridade na identificação de hérnias ocultas.
Hérnias Bilaterais
Em relação a hérnias bilaterais, deve- se dar preferência ao reparo das hérnias bilaterais da virilha por laparoscopia devido a algumas vantagens. Dentre elas podemos citar o fato de que a laparoscopia permite que ambas as hérnias sejam reparadas através das mesmas incisões, evitando cicatrizes desnecessárias, o fato de que um único pedaço grande de tela pode ser usado com um reparo laparoscópico, reduzindo os custos e, potencialmente, o risco de recorrência de hérnia direta medialmente e, adicionalmente, o fato de que uma abordagem laparoscópica permite a exploração da virilha contralateral em pacientes com sintomas sugestivos, mas não diagnósticos de hérnia contralateral.
Além disso, é importante termos em mente que o reparo laparoscópico, quando comparado ao reparo aberto de hérnias inguinais bilaterais, foi associado a uma menor ocorrência de dor pós-operatória, a uma recuperação mais rápida e a taxas similares de recorrência. No entanto, quando o reparo laparoscópico não está disponível, a alternativa para pacientes com hérnias bilaterais é a reparação da tela aberta livre de tensão bilateral, que pode ser realizada como uma única operação, em vez de dois procedimentos separados.
Hérnia recorrente
No caso de pacientes com hérnias recorrentes, dá- se preferência ao reparo da hérnia de virilha recorrente com uma abordagem laparoscópica caso o reparo inicial tenha sido aberto. Assim como nos reparos primários, um reparo laparoscópico de hérnias recorrentes também foi associado a recuperação mais rápida, menos dor pós- operatória e menos complicações. Por outro lado, caso o reparo inicial tenha sido laparoscópico, dá- se preferência à abordagem aberta. Isso é indicado devido à noção de que a correção de hérnia recorrente é ideal se realizada em um plano tecidual previamente não dissecado.
Considerações Especiais
Custo- efetividade
Estudos geralmente encontraram um custo benefício geral para reparo de hérnia aberta, em oposição à laparoscópica. Os fatores considerados nesses estudos incluíam o custo do tempo e equipamento da sala de cirurgia, tempo de internação hospitalar e o custo do tratamento de possíveis complicações. Variações em um ou mais desses fatores (por exemplo, usando equipamentos reutilizáveis) poderiam tornar a cirurgia laparoscópica mais custo-efetiva.
Pacientes do sexo feminino
Hérnias na virilha são incomuns em mulheres e estimativas mostram que menos de 8 por cento dos reparos de hérnia são realizados em mulheres. No entanto, em comparação com os homens, as mulheres são mais propensas a ter hérnias femorais, hérnias complicadas (encarceramento ou estrangulamento) ou hérnias recorrentes. Sendo assim, para mulheres que tiveram uma cirurgia prévia envolvendo o espaço pré-peritoneal (por exemplo, cesariana ou histerectomia), um reparo de malha anterior aberta é a melhor opção. Em outros, uma abordagem laparoscópica é preferida porque permite a identificação e reparo de hérnias ocultas (especialmente hérnias femorais).
Técnicas cirúrgicas
Técnicas específicas de correção de hérnia inguinal ou femoral incluem reparos sem tensão com a utilização de tela, bem como aproximação primária de tecidos sem tela. Para pacientes nos quais a colocação da tela não é contraindicada, recomenda- se o uso de uma técnica de reparo com emprego da tela para obter um reparo sem tensão. No entanto, o emprego da tela pode ser contra- indicado, como nos casos de pacientes com infecção ativa na virilha ou com contaminação (por exemplo, como resultado de perfuração intestinal de uma hérnia estrangulada).
Reparos em malhas abertas e sem tensão
O reparo da hérnia com um fechamento sem tensão normalmente é obtido com a colocação de uma tela. Múltiplos estudos demonstraram que a reparação livre de tensão das hérnias inguinais com o emprego de tela reduz a dor na virilha pós-operatória, agiliza a recuperação e reduz a taxa de recorrência. Assim, as técnicas livres de tensão são mais amplamente utilizadas e endossadas na prática cirúrgica. Os reparos sem tensão que usam malha incluem as técnicas de Lichtenstein, plug and patch, e Kugel (reparo pré-peritoneal).
Aproximação de tecidos primários abertos sem o emprego de tela
Os reparos de Shouldice, Bassini e McVay são técnicas abertas que promovem a aproximação do tecido primário sem o uso de malha. Embora o reparo segundo a técnica de Shouldice não incorpore o uso da tela, alguns o consideram uma técnica livre de tensão. As técnicas de reparo sem tela são usadas principalmente quando a colocação da tela é contraindicada, como quando há infecção ativa ou contaminação da virilha ou quando o uso de uma malha é proibitivo em termos de custo (por exemplo, em situações com recursos muito limitados).
Técnicas de laparoscopia
Reparos laparoscópicos abordam o defeito de hérnia posteriormente. As duas técnicas principais são a reparação totalmente extraperitoneal (TEP) e a correção transabdominal pré-peritoneal (TAPP), sendo que ambas requerem o uso de tela e são consideradas reparações sem tensão. Nesses casos, a malha empregada para esses reparos deve ser de tamanho suficiente para cobrir todo o espaço da virilha pré-peritoneal, a fim de evitar recidivas.
Morbidade e mortalidade
Mortalidade
Sabe- se que a taxa de mortalidade encontrada em cirurgias de urgência é superior às vigentes em cirurgias eletivas. Em estimativas norte- americanas, a taxa de mortalidade em 30 dias para correção de hérnia inguinal ou femoral foi de 0,1 por cento após cirurgia eletiva e de 2,8 a 3,1 por cento após cirurgia de urgência nos EUA e a taxa de mortalidade demonstrou- se maior quando a ressecção intestinal foi realizada com correção de hérnia.
No entanto, outros fatores de risco demonstram associação com uma taxa de mortalidade mais alta, dentre os quais podem ser citados a idade avançada, a presença de hérnia femoral (a correção da hérnia femoral está associada a maior mortalidade do que a correção de hérnia inguinal, tanto em homens quanto em mulheres) e o sexo feminino. No caso do sexo feminino, é interessante mencionar que, apesar de as mulheres terem apresentado maior mortalidade após a correção da hérnia na virilha do que os homens, não está claro se o sexo feminino é um fator de risco independente, já que as mulheres que necessitam de cirurgias de hérnia na virilha tendem a ser mais velhas, têm mais hérnias femorais e têm maior probabilidade de necessitar de operações de emergência.
Morbidade
Pequenas complicações do reparo da hérnia inguinal ou femoral (incluindo a incidência de infecção superficial da ferida e a formação de hematoma) são comuns e geralmente de fácil manejo. No entanto, complicações sérias incluem a recorrência de hérnia e a neuralgia pós-herniorrafia. A recorrência após um reparo por hérnia inguinal laparoscópica ou aberta é rara, com uma taxa geralmente abaixo de 4%. Por outro lado, a vigência de dor ou de desconforto crônico na virilha ocorre mais frequentemente, em torno de 5 a 10%, e pode ser debilitante na ocasião.
