Você sabe fazer desmame de corticoide?

O tratamento com glicocorticoides, ou mais popularmente corticoides, é usado em uma gama enorme de situações na Medicina e, por isso, é importante que estejamos familiarizados com essas medicações. São drogas utilizadas pelo seu potente efeito anti-inflamatório e, também, em algumas situações, imunossupressor.

Situações como doenças reumatológicas (artrite reumatoide, vasculites, lúpus eritematoso sistêmico, polimialgia reumática, entre outras), tratamento de pacientes transplantados, doenças pulmonares crônicas e diversas outras enfermidades utilizam, frequentemente, os corticoides como peça chave para o tratamento.

Frequentemente, em tratamentos prolongados, o corticoide pode gerar uma série de efeitos colaterais, além de inibir a produção de corticoide natural pelo próprio organismo, devido à inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Com isso, devemos realizar o famoso “desmame” do corticoide, após a utilização de altas doses ou após um tratamento mais prolongado, para que o eixo possa retornar à produção espontânea.

Indicações para realizar desmame de corticoide

Entre as indicações para realizar o desmame (ou retirada) de corticoide, estão:

• Quando o efeito máximo desejado da terapia foi obtido;
• Quando não há o efeito esperado após um teste terapêutico;
• Quando efeitos adversos importantes, como osteoporose e hipertensão, tornam-se graves ou refratários a tratamento.

Além disso, há duas complicações no uso de corticoides que exigem imediata cessação de seu uso, ou retirada rápida:

• Psicose induzida por glicocorticoides, não responsiva a medicações anti-psicóticas;
• Úlcera córnea induzida por herpes vírus.

Caso a cessação imediata não seja possível, deve ser usada a menor dose necessária, com retirada da medicação o mais breve possível.

Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

A administração de glicocorticoide exógeno pode ser capaz de suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Dessa forma, a cessação abrupta do tratamento com corticoides ou com desmame muito rápido pode levar a sinais/sintomas referentes à insuficiência adrenal.

Como identificar pacientes com o eixo suprimido?

A potência, dose e duração do uso de corticoides são fatores importantes para predizer a presença de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, apesar de não serem fatores absolutos.

Devemos suspeitar de supressão do eixo em qualquer paciente em uso de glicocorticoides em associação com as seguintes situações:

• Uso de doses comparáveis com 20 mg de prednisona (ou mais) por dia durante mais de três semanas ou;
• Uso de doses noturnas de, pelo menos, 5 mg de prednisona ou mais por algumas semanas ou;
• Qualquer paciente com aparência “Cushingoide”.

Quem são os pacientes que provavelmente não possuem supressão do eixo?

Pacientes que usam qualquer dose de glicocorticoide por menos de 3 semanas ou pacientes em tratamento com dose alternada de prednisona de menos de 10 mg (ou equivalentes).

Pacientes com risco intermediário/incerto de supressão do eixo:

• Aqueles que usam dose de 10-20 mg de prednisona por dia por mais de três semanas;
• Qualquer paciente em uso de dose de menos de 10 mg de prednisona por dia por mais de algumas semanas.

Se a retirada do corticoide se encontra indicada nesses pacientes com risco intermediário de supressão do eixo, indica-se também a redução gradual da dose, ou seja, o desmame.

Existem outras formas de “dependência” de glicocorticoides?

Há relatos de outras formas de “dependência” de glicocorticoide, o que indicaria o desmame:

• Dependência psicológica dos esteroides;
• Recidiva da doença para qual a droga foi prescrita;
• Sintomas de insuficiência adrenal, a despeito de função normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Regimes de desmame

Antes de começar a falar sobre esse assunto, é importante deixar muito claro que existe uma escassez de evidências científicas para fortalecer qualquer regime específico de desmame de corticoides.

Como foi dito anteriormente, uma terapia com corticoide de até 3 semanas, mesmo em dose alta, pode ser interrompida subitamente sem redução de doses (embora a maioria dos médicos não faça isso na prática).

Já em pacientes em terapia por mais tempo, recomenda-se que algumas variáveis também sejam levadas em consideração. São elas:

• Idade;
• Fragilidade;
• Comorbidades;
• Risco de surto da doença tratada com o corticoide;
• Fatores psicológicos e duração do uso da medicação;
• Estabilidade da doença em questão para permitir a retirada do corticoide;
• Uso de longo prazo sem “pulsoterapia”;
• Lembrar que é muito raro a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em uso de doses baixas, como prednisona 5 mg/dia.

Regimes de desmame propostos

Objetiva-se uma redução gradual a fim de não evoluir com insuficiência adrenal na retirada, além de evitar qualquer recidiva de doença. Sendo assim, as formas de desmame propostas incluem a redução de:

• 5 a 10 mg/dia a cada uma a duas semanas a partir de uma dose utilizada inicialmente acima de 40 mg/dia de prednisona (ou equivalente);
• 5 mg/dia a cada uma a duas semanas em doses de 20-40 mg/dia de prednisona (ou equivalente);
• 2,5 mg/dia a cada duas a três semanas em dose de prednisona de 10-20 mg/dia (ou equivalente);
• 1 mg/dia a cada duas a quatro semanas em doses de prednisona entre 5-10 mg/dia (ou equivalente);
• 0,5 mg/dia a cada duas a quatro semanas em doses de prednisona a partir de 5 mg/dia. Isso pode ser alcançado alternando as doses diárias. Por exemplo, usando 5 mg em um dia e 4 mg em outro.

É comum que alguns pacientes com doenças reumatológicas apresentem queixas de recorrência dos sintomas de bases como, por exemplo, artralgia e mialgia. Caso os sintomas não sejam graves, orienta-se aguardar um período de 7 a 10 dias, em uso de anti inflamatório não esteroidal.

Se houver resolução dos sintomas, isso sugere “abstinência” de corticoide. Se não houver resolução, fala a favor de real recorrência da doença em si, sendo orientado o aumento da dose do corticoide em 10 a 15%, mantendo durante um período de duas a quatro semanas, e seguir novamente com o desmame posteriormente (em caso de desaparecimento dos sintomas).

Caso esse aumento da dose não seja suficiente para o controle dos sintomas, é orientado dobrar a dose de prednisona que se encontrava no momento da recorrência do quadro clínico. Em surtos com risco de vida, o retorno da dose mais alta original do glicocorticoide é o mais adequado a ser feito.

Regime de dias alternados

Não há nenhuma comprovação da vantagem deste tipo de regime. No entanto, é realizado da seguinte forma: dose inteira administrada em dias alternados. Após atingir dose diária de 20-30 mg, a dose pode ser reduzida 5 mg/dia a cada uma-duas semanas até atingir 10 mg/dia.

Quando se atinge essa dose, a mesma é reduzida 2,5 mg/dia a cada uma-duas semanas. Em geral, esse regime é eficaz na maioria das doenças reumatológicas, porém pacientes com artrite reumatoide não costumam tolerar a administração em dias alternados.

Há diversas outras formas descritas de retirada/desmame de corticoides. Entretanto, as citadas nesse artigo são as mais utilizadas e mais embasadas atualmente. Portanto, basta escolher uma das formas (de acordo com a prática de cada um) e iniciar o desmame de corticoide do seu paciente, caso haja indicação.